国家医保局：大数据赋能，今年飞检机构数量超过去5年总和

9月10日，国家医疗保障局相关工作人员出席国新办以“推动高质量发展”为主题的新闻发布会，介绍国家医保局在高质量发展过程中的工作成效和下一步工作安排，并就医保支付方式改革、医保基金监管、全国统一的医保信息平台等回答了公众关心的问题。

党的二十大以来，以习近平同志为核心的党中央坚持以人民为中心的发展理念，高度重视保障和改善民生，持续加强对医保工作的全面领导和统筹谋划，建立了全世界规模最大的医疗保障网。

国家医保局坚决贯彻落实党中央重大决策部署，大力弘扬三明医改经验，加强医保制度顶层设计，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，实现了医保覆盖面从小到大、保障水平从低到高、管理服务从有到优的转变，持续提高人民群众获得感。

近年来，国家医保局规范完善了医保体系，提升保障内涵质量，增进群众健康福祉，增强运行管理能力，优化了医保公共服务。在改革的过程中，国家医保局通过制度化常态化开展药品耗材集采，深化医疗服务改革，建立动态调整机制，尽最大努力体现医务人员劳动付出；深化医保支付方式改革，推动医疗机构优化收入结构、规范诊疗行为。

在此过程中，国家医保局坚持数智赋能，增强运行管理能力。建成全国统一的医保信息平台，实现医保数据规范化管理。开展挂网药品价格治理，强化医药价格风险监测与处置，推进定点药店药品价格监测比价，药品价格更加透明，群众选择更加方便。加强医保基金监管，持续开展飞行检查和专项整治，深化智能监控和大数据应用，推进药品追溯码应用，建立完善举报奖励机制，公开曝光违法典型案件，规范医保基金使用，守好群众的“救命钱”。

近年来，在住院医保方面加快推进了DRG/DIP，2023年年底已基本实现了全国所有统筹地区全覆盖，总体实现了四个转变：

一是医保向医疗机构付费从按项目付费到按病种病组付费转变。

二是医保基金结算从原来的“后付制”向现在的“预付制”转变。

三是从手工审核向大数据运用转变。

四是促进医疗服务供给从粗放管理向精细化管理转变。通过全面落实“总额预算、考核监督、结余留用、超支分担”的管理机制，促进了医疗机构规范诊疗、合理用药、提高效率、控制成本，整体降低了参保群众就医负担、节约了时间成本、促进了医疗医保医药联动发展和治理。

同时，因为支付方式改革是一个不断优化、循序渐进的过程。近期，国家医保局聚焦医疗机构反映的分组方案不够精细、群众反映住院天数受限等问题，出台了按病种病组打包付费的2.0分组方案，进一步优化了医保按病种、按病组付费的技术标准和配套政策，着重明确了特例单议、预付金制度、意见收集反馈、协商谈判、数据工作组等多项新的工作机制。

比如在特例单议方面，对患者因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用比较多、病情复杂的危重症等特殊病例，医疗机构可以自主申报、一例一议，医保部门重新审核，和医疗机构双方协商调整付费标准，更好满足临床治疗和用药需求，同时也免除高额医疗费用患者看病就医的后顾之忧。

下一步，国家医保局将聚焦群众的急难愁盼，持续深化医保支付方式改革。

一是建立住院按病种病组，也就是DRG/DIP付费的动态调整机制，更好适应临床满足群众需求，更加科学精准地提高医保基金的支付效率。

二是健全多元复合的支付体系，探索符合门诊、紧密型医共体等医疗服务特点的支付方式。

三是加强与卫健等部门的协同和联动，促进三医共同治理，一起维护好人民群众的健康权益。

近期，国家医保局通报多起欺诈骗保案例。今年以来，针对医保基金监管，国家医保局重点抓好三方面工作：

第一方面，坚持严打严查。持续加大飞行检查力度，既有明确公开的年度飞检，也有“四不两直”的专项飞检。截至目前，一共检查了30个省份的432家定点医药机构，预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和，扩面相对较多。各地加大打击力度，一批涉嫌欺诈骗保的机构被解除协议、移送公安。和以往相比，今年更加注重发挥大数据的作用，已经通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回医保基金近6000万元，通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元，实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。

第二方面，坚持宽严相济。自查自纠。在国家局飞检开始前，专门组织全国的定点医药机构对照问题清单开展自查自纠，推动医药机构更加自觉规范医药服务行为。截至目前，各级定点医药机构已退回医保资金约30亿元。约谈引导。对违规药店进行约谈，督促整改，并向全社会通报，推动定点药店规范自身行为。公开曝光。在国家医保局公众微信号上公开曝光了一些医药机构欺诈骗保的行为，曝光了“糖化血红蛋白”过度检查、男女检查项目混淆等违法违规问题，强化了警示震慑效应。

第三方面，坚持标本兼治。探索建立医保支付资格管理办法，采取类似“驾照扣分”的方式，对相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“处方笔”。完善医保基金社会监督员工作机制，更好动员社会各界参与基金监管，相关的指导意见目前正在向全社会公开征求意见。健全了举报奖励机制。2022年以来，全国共发放举报奖励2422人次，奖励金额368万元，其中3人获得10万元以上的奖励，8人获得5-10万的奖励。

国家医保局工作人员表示，希望通过媒体帮助呼吁和引导，全社会都能够参与到举报奖励的工作中来。下一步国家医保局将认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚决扛起维护医保基金安全的政治责任，决不让人民群众的“看病钱”“救命钱”变成“唐僧肉”。

以前我国并没有一个独立的医保局，正是三明医改探索出了一个比较成功的经验，党中央才决定在全国各级设立专门的医疗保障局。在工作中，国家医保局大力推进以下各项改革：

一是扎实开展药品耗材的集中带量采购。借鉴、提炼三明医改从斩断药耗利益链条破题的经验，积极推进医药招采制度改革，常态化、制度化开展药品耗材的集中带量采购，推动临床常用的药品耗材大幅降价，为医药服务供给侧改革创造条件。

二是逐步完善了医疗服务价格的形成机制。以集中采购为推动力实现了更深层次、更高质量的“腾笼换鸟”，集中采购腾出的费用空间，首先向人民群众释放改革红利，同时为促进体现新质生产力的新药、新诊疗项目进入临床应用腾出空间，也为医疗服务价格调整创造了条件。

三是持续推进管用高效的支付机制。实施支付方式改革三年行动计划，推动形成以按病种付费为主的多元复合式支付方式格局，截至2023年底，全国九成以上的统筹地区已经开展了DRG/DIP支付方式改革，2022年全国三级公立医院绩效考核的结果显示，三级公立医院医疗服务的收入占比较上年提升了0.7个百分点。

下一步，国家医保局将指导各级医疗保障部门因地制宜，加大医保改革力度，不断完善政策、强化管理、优化服务，在持续提升医保管理服务水平的同时，有力促进“三医”的协同和改革发展，进一步增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

医保系统通过全国统一的医保信息平台实现了医保结算更加便捷。医保信息平台现在的日均结算量超过了2800万人次，住院费用结算系统平均响应的时间仅有0.8秒，有效减轻了群众在医院内排队等候的时间。医保码的应用也更加普及，累计全国已经有11.7亿人激活了医保码。

通过全国统一的医保信息平台，服务更加优化。持续完善医保服务网厅和APP，设置了亲情账户，为群众提供“搬到家里的医保服务点”和“装在口袋里的医保服务厅”。目前医保服务网厅和APP实名用户已经超过了4亿人，亲情账户的用户超过1.58亿人，大大提高了医保业务的办理效率；开通了跨省通办理医保业务，实现了跨省异地就医网上备案和直接结算。

通过全国统一的医保信息平台，保障也更加有力。该平台能够统一、梳理各地、各个统筹区不同的政策，而且能够满足各个统筹区的医保结算报销需求；能够开展基金智能审核，利用大数据监测分析进行基金审核和报销，及时发现异常情况，精准打击欺诈骗保行为；能够推进药品耗材编码的标准化，实现“带码招标、带码采购、带码结算”，让医保数据在全国范围内互认、流转、共享，让全国医保结算和药品耗材价格信息能够互联互通、更加透明。

全国统一的医保信息平台还可以让服务与群众更加贴近。推进医保经办全流程数字化服务，变“群众跑腿”为“数据跑路”，提高医保政务服务事项线上的可办率，打造“15分钟医保服务圈”，将医保信息查询、异地就医备案等高频服务事项下放至乡镇（街道）、村和社区来办理，方便群众就近办、身边办。