国家医保局发布的《关于进一步推广三明医改经验持续推动医保工作创新发展的通知》是新征程的“动员令”，是站在新起点上总结既往经验、进行规划布局，指向性、指导性都是比较明确的。本文开始逐个问题浅谈一点个人的思考和解读。按文件顺序，第一个就是关于药品耗材集中采购。
三明医改，非常重要的一个举措就是挤压药品耗材虚高水分；集中带量采购，也是医疗保障制度建设中为数不多的由国务院牵头发文、推进、督导的重要制度。文件将“加快药品耗材集中采购改革进度”作为应该持续巩固落实的第一个制度性成果”，对于药品耗材集中采购作出了更加完整、更加清晰的部署。笔者认为核心归结为文件中的一句话：“确保以集中采购为推动力实现更深层次、更高质量的腾笼换鸟。”
“腾笼换鸟”并不是一个新词汇，但在这一文件中更值得琢磨和研究。先说“腾笼”，即如何推进集中采购、降低药耗虚高价格的问题。第一个层面是国家组织药品和高值医用耗材集中采购，这可以简称为“国家组织集采”，众所周知，略过不表。第二个层面是省份牵头的全国联盟药品和高值医用耗材集中采购，这可以简称为“全国联盟集采”。然而，从文件表述来看，如“加强区域协同”“支持和协调有意向有担当的省份牵头”“各省参与”，这些字眼无不显示出这项工作的重要性更加凸显，“有意向有担当的省份”，各省是不是应该踊跃行动？“支持和协调”“各省参与”，那就意味着这种过去的省际联盟集采变成了“全国”联盟集采，参与的广泛性不言而喻。同时，在国家的支持和协调下，过往可能存在的品种交叉重叠问题也将不复存在。第三个层面是省级集采，这应该更多是一种补充，是一种扩围，是各省针对自身特点、解决区域某些特殊问题的自选动作。这些组合拳下来，就是一种集中采购的新格局，即整体运行更加规范，品种覆盖更加广泛，履约管理更加严格，落地执行更加统一，更好体现“腾笼”的效果。
实际上，还有一个层面的“腾笼”在文件中没有明确表述，但隐含的重大意义同样呼之若出，那就是价格联动治理。文件明确“全面完善医保信息平台招采子系统”“提升医药集中采购平台服务能力和服务水平”“推动《医药集中采购平台服务规范（1.0版）落实见效》”，背后隐含的意义是发挥全国统一的医药集中采购平台对于价格监测、价格治理的重要作用，推进医药价格更加规范、透明、合理。再联系今年以来的“四同”药品价格治理，以及前不久的线上“即送价”作为对比价，总体的态势非常鲜明：推进治理不公平高价、歧视性高价，既尊重市场定价又引导合理定价，真正回应群众对于药品价格高企、渠道价格差异大的意见和反映。
说完“腾笼”就到了“换鸟”。药耗价格水分挤出来，这个红利谁来享有？过往更多强调的是通过降低药耗价格，提升医疗服务性收入，继而提升医生薪酬水平。而更高层次、更高质量的“换鸟”，则将“红利”集中表述为三个部分：首先向人民群众释放改革红利，同时为促进体现新质生产力的新药、新诊疗项目进入临床应用腾出空间，为医疗服务价格调整创造条件。为什么做新的如此表述，笔者认为有几重原因：一是回归本义，药品耗材集中采购的首要目标和意义肯定是“解决全体人民疾病医疗后顾之忧”，即通过降低药耗价格，把看病就医的支出控制在可承受的合理水平，让群众有更多的获得感，这应该大张旗鼓地做出明确、进行宣传。二是着眼现实，近年来新药新技术更快更好进入临床呼声很高，也是更好提升群众医疗健康水平的客观要求。但是更现实的是，近年来整体医药费用增速居高不下，如2022年较2021年全国职工医药费用增长9.2%，居民医药费用增长7.7%，在整体经济社会发展由高速度转向高质量的阶段，医药费用持续高速增长显然不现实。如此，要想有更多新药新技术进入临床，就必须有相应的空间可以容纳，必须腾出这样的空间进行容纳。三是调整重心，过往医疗机构高度关注医疗服务价格调整，主要是其收益与医疗服务价格是直接挂钩的关系。但是在DRG/DIP付费全面落地的情况下，医院的整体收入与医疗服务价格的关联不再那么紧密，医生绩效待遇也不应像过往一样与具体项目的医疗服务收入直接挂钩。因此，仍然需要加强价格监测，推进医疗服务价格优化，医疗服务价格调整仍然需要降低药耗费用来腾出空间，但其重要性可以相应降低等次，在DRG/DIP下降低药耗费用、提升治疗水平、优化服务效率等同样可以达到提升医疗机构可用收入、提升医护人员薪酬水平的目的。
一言以蔽之，药品耗材集中采购的意义仍然是腾笼换鸟，但将是更深层次、更高质量的腾笼换鸟。制度的整体性、规范性更加突出，工具、手段也更加完整，无论医疗机构还是医药企业都应该看到大趋势，真正相向而行、协同改革，过往逃逸、抵制、背向的一些行为都将行不通、走不远。其实，把以人民为中心的价值理念摆在突出位置，医疗保障的一切改革和改进都能看得更加明白，都是为了让供给侧提供更加优质高效的医药服务，让群众得到更加便捷有效的健康保障。看清“存量搏杀”的现实，坚持“患者至上”的理念，培塑“长期主义”的思维，让药品回归治病功能、医生回归看病角色、医院回归公益定位、医改回归健康价值，应该是大家共同的愿望、乐见的结局。
来源 | 医路前行 药您共享 湖南省医保局医药服务管理处 李跃芳
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