新时代医保人的治理胜任力，是医保高质量发展的决定性要素

在全民医保制度确立并基本定型、改革总体框架业已形成、政策体系基本完备，工作重心由“制”转向“治”的形势下，新时代医保人的治理胜任力就是推进医疗保障事业高质量发展的决定性要素。

党的二十大报告明确指出：“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。”标志着包括全民医保在内的中国特色社会保障制度在业已确立的基础上，走向更加健全完善、成熟定型。

党中央、国务院高度重视全民医保制度建设和高质量发展。党的十八大以来，先后做出一系列决策部署和指导性文件，对全民医保制度建设的目标提出了明确要求：要建立以基本医疗保险为主体，以医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险（商业医疗保险）、慈善捐赠、医疗救助共同发展的医疗保障体系。2020年《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》又进一步明确了“1+4+2”（锚定1个改革发展目标，健全完善待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管4个关键性机制，加强组织、法治2个保障支撑）改革总体框架。在党的二十大报告中还提出了要“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”的新要求。

根据党中央、国务院对医保做出的一系列指示精神，依据《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》，国务院首次专门制定了《“十四五”全民医疗保障规划》，从指导思想、基本原则、发展目标，到健全多层次医疗保障体系、优化医疗保障治理体系，以及具体指标等，都作出了全面周详具体的规划。

列举诸项，旨在说明全民医保制度业已确立且基本定型，大政方针、政策体系基本完备，医保法治建设也迈上了新台阶，工作重心由“制”转向“治”，转向着力推进医保高质量可持续发展的条件已经具备，时机已经成熟。

制度是根本，治理是关键。医保能不能高质量可持续发展，根本在制度。因为制度是管全局、管长远的，是具有稳定性、连续性、承接性的。正因为如此，推进医保高质量可持续发展必须坚持以制度建设为引领，以维护、巩固、完善、发展制度为主题主线，以制度致广大。同时，也要深刻认识到，任何制度（包括与之相适配的方针政策等）都是“顶层设计”，属于上层建筑的范畴，或者说是擘画的蓝图、愿景。再好的制度安排、政策举措，只有通过协同高效的治理，才能将制度优势转变成治理效能，将“愿景”转变成“实景”，将以人民为中心的发展理念转变成人民群众看得见摸得着的实实在在的保障权益。从哲学的维度说，治理的过程就是将精神转变成物质的过程。习近平总书记多次强调，“一分部署，九分落实”。这告诫我们，要充分认识“落实”“治理”的重要性。

医保之所以被称作世界性难题，难就难在治理上。医保治理相较于其他各项社会保障项目，治理难度要大得多。因为医保涉及的业务领域广，牵涉的利益主体多，制约因素多，管理环节多，运行链条长，不确定性、难预料性、难掌控的因素多，且医保基金的有限性与人民群众不断增长的保障需要之间的矛盾日趋突出，其治理在世界范围内都尚无定解。尽管在医保改革初期就明确提出医保的一个显著特点是“三分政策、七分管理”，强调管理的重要性，但随着改革的深化和医保事业的发展，在实践中逐步感知到仅靠传统的、垂直的、单一部门主管的管理模式已难当此重任。必须以新型的治理方式取代不合时宜的传统管理模式，方能实现医保高质量可持续发展，将制度优势更好地转变成治理效能。这就要着力抓好两个重大关键环节：一个是重构医保治理新格局，一个是强化医保人的治理胜任力。

由于医保的特殊性、复杂性，特别是与医疗、医药等相关领域相互依存又相互制约的特殊关系，任何一方“单打独斗”都难以“独善其身”；想要达成愿景，必须协同联动，形成“责任共同体”“治理共同体”“命运共同体”。只有将“三医”联动配套改革的基本方略提升为“多方参与、协同治理”的医保治理新格局，才能适应新时期推进医保高质量可持续发展的需要，为其提供高效可靠的治理支撑和保障。

重构医保治理新格局是一项复杂的系统工程，也是一个不断深化认知、凝聚共识的过程。参与各方既要各遵其道、各展其长，又要良性互动、优势互补、形成合力。重构医保治理新格局是一个渐进过程，不可能一蹴而就、一步到位、一劳永逸。古人说：“天下大事必作于细，天下难事必作于易”。“十四五”期间，要以着重抓好三项具有导向性、驱动性、关键性的改革为切入点和突破口，为构建多方参与、协同治理的医保治理新格局蹚出路子、积累经验。

一是持续深化医保支付制度改革，健全完善管用高效的医保支付机制。这是一项导向性改革。通过以价值为导向的医保战略性购买（如DRG/DIP为主的多种支付方式，分类分级预算管理和绩效评价等），不但可以提高医保基金使用效率，让人民群众获得性价比较高的医疗保障服务，同时可以有效引导医疗机构进行适应性改革（如加强内部管理、注重成本效益、优化资源配置结构、提质增效等），自觉向合理有效医疗、精准医疗、价值医疗的方向转变。

二是持续深化药耗集中带量采购改革制度化、常态化。这是一项驱动性改革。通过公开公平公正的谈判、竞争，既可充分发挥市场机制（价格机制）的决定性作用，发现体现社会均衡价值的药品和耗材价格形成机制，为科学合理地制定医保支付标准提供依据和借鉴，又可有效促进医药产业更好地以市场需求为导向，净化行业生态、优化营商环境，心无旁骛地走创新发展、高质量发展之路。

三是健全完善协同联动、“联防联控”的医保基金综合监管体制机制。这是一项确保基金安全的关键性改革，对确保医保稳健运行和可持续发展至关重要。

强化医保人的治理胜任力，是重构医保治理新格局、推进医保高质量发展的关键所在。

重构医保治理新格局、推进医保高质量发展的关键在人、在队伍，在于医保人的综合素质和治理能力，也就是治理胜任力。只有具有治理胜任力的医保人，才可能在医保治理新格局中、协调各方中发挥引领和促进作用，才可能把得民心、顺民意的好事做好，把正确的事做正确，将中国特色医保的制度优势更好地转变成治理效能，转变成老百姓看得见、摸得着的实实在在的医疗保障权益。

新时代医保人的治理胜任力，是一个内涵丰富、有机构成、多元的医保治理能力概念，也是推进医保、医疗、医药协同发展和治理艰巨复杂的历史重任对新时代医保人的时代需求。

强化医保人的治理胜任力，要求医保人应当是有信仰、有情怀、有担当、有定力的“四有”新人；要求医保人要不断提高政治站位、提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力；要求医保人要深谙医保之道、熟悉治理之要，且有良好的专业素养和职业操守；要求医保人要能够全面准确地解读、执行国家相关的法律法规、政策规定和改革举措（不误读，不走偏）；要求医保人既要跟进现代科技进步，善于运用互联网、大数据、人工智能等技术工具为医保治理助力服务，又要坚守初心使命，充分发挥主观能动性和创造性，用心用情用智进行医保治理。须知，医保即仁保，是仁爱之保，人文之保。要让医保成为顺民意、暖人心的“民心医保”“温心医保”，其责任主体始终是医保人。

除上述五个方面外，强化医保人的治理胜任力，还须引入“软实力”的概念。在实践中体悟到医保人的“软实力”，对于构建多方参与、协同治理的医保治理新格局，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，具有关键性作用。

增强医保治理“软实力”须下硬功夫，需要贯穿职业生涯的全过程。医保人在治理中的“软实力”是多方面的。在构建多方参与、协同治理新格局，推动医保、医疗、医药协同发展和治理中，影响力最大、功用最高的，是学习领悟解读、职业素养和操守、沟通协调、人格修养等“软实力”。限于篇幅，仅就学习能力和协调能力谈几点一己之见。

——学习能力。学习能力是一个人的第一能力，其他各种能力都是由学习能力派生出来的。人非生而知之，只有学而知之。一个人能力大小的差别，首先是学习能力的差别。新时代是信息时代，也是“知识爆炸的时代”。医疗保障在发展过程中新情况、新知识、新问题、新矛盾层出不穷，需要我们不断学习、终身学习，成为“学习型医保人”。从古到今，劝人学习、如何学习的隽语箴言，不知凡几。概括地说，无非“勤、思、悟、行、恒”“五字要诀”。有句古语说得好，“世事洞明皆学问，人情练达即文章。”只要时时处处事事用心，在别人不经意的地方留意，在别人停止思考的时候进一步思考，日积月累、久久为功。国际上有一个著名的“一万小时定律”，意思是说，只要肯下功夫、舍得投入“一万小时”学习，就可成为某个领域的行家里手，同样也会成为新时代的“医保治理达人”。

——协调能力。促进医保、医疗、医药协同发展和治理，关键是“协同”，只有协同才可能高效。而“协同”来自“协调”，没有协调或协调不好，就不可能实现协同发展和治理。一项政策能协调到几分，就能落实到几分，协调不好，就落实不了。足见协调能力之重要。协调是门大学问。增强协调能力，至少需要“四门功夫”：懂行、公正、方法得当、人格力量（非权力因素影响力）。“外行”不可能协调好“内行”，没有公正、公平立场和态度也不可能做好协调。协调的方式方法也很重要。什么是好的方式方法呢？ 概括地讲，就是要做到“五个适当”：在适当的时机、适当的场合、适当的对象，提出适当的问题，且用适当的语言表达（平等协商式，而非居高临下、颐指气使）。协调中人格的力量相当重要，同样一件事，甚至同样的一句话，由人格修养好、人格魅力强、人们都信服的人去说，就可能是“一言九鼎”，如果由一个人格品位不高，在人们心目中印象不佳或口碑不好的人去说，很可能“一文不值”，这样的人是不可能做好协调工作的。

有道是“济济多士，乃成大业”。只要新时代的医保人都能自觉主动、坚持不懈地强化医保治理胜任力，就一定能在多方参与、协同治理新格局中发挥重要作用，促进医保高质量可持续发展。

作者 | 王东进

来源 | 中国医疗保险研究会

编辑 | 杨紫萱 张雯卿