辽宁全面放开医院议价，二次议价归来意味着什么？

4月15日，辽宁省医保局公布《关于改革完善药品和医用耗材集中挂网采购工作的通知》，明确除了三类药品外，医院可以在限价的基础上进行自由议价。

这三类不可议价的药品分别为：集中带量采购药品和医用耗材、国家医保谈判药品、国家首发价格药品。这三类药品可按照规定直接挂网，医疗机构不得再次议价。

《通知》还明确，医疗卫生机构采购限价挂网的药品和医用耗材，可直接将限价作为采购价格，也可与相应生产企业进行议价。此外，医疗卫生机构可单独或组成联盟与生产企业进行议价，但议定价格不得高于限价，议定价格须通过省采购平台填报。

去年3月，吉林省公共资源交易中心曾发布了《关于开展吉林省公立医疗机构药品集中采购的公告》，明确指出公立医院可根据临床用药需求，自主与相应的企业开展议价谈判工作，这被不少业内人士视为正式放开医院议价权的信号。

多年来，围绕是否应该放开医院议价权的问题，各地方政策一直在收与放之间摇摆不定，医疗界人士对此的争论也不曾休止。

支持者认为，二次议价能挤压药价水分，进一步减轻群众用药负担；反对者认为，实践证明，放开医院议价权为不正当的利益输送敞开大门，甚至导致药品“越议价格越贵”的现实，背离了国家“破除以药养医”的初衷。

赞成与质疑的声浪中，“二次议价”为何再度松绑，医院和药企的态度如何，这一次，“高定价、大回扣”的层层乌云还会再现吗？

医保局点头“多元采购”，

未限定具体实施方案

吉林省也不是此轮第一个放开“二次议价”的省份。2021年开始，已有多个省份的公立医院先行试点，依托医联体、医共体进行小范围的药品集采工作。

据《人民日报》报道，2021年，河南省组织本省所有三级公立医院组成了药品采购联盟；2022年9月，宁夏82家大医院也形成采购联盟，对药品和医用耗材进行议价采购，而国家层面对“二次议价”正式点头则在2022年10月12日。

国家医保局在对农工民主党的提案答复函中明确表示，对于国家和地方集采以外的药品，实行省级医药采购平台挂网采购，医疗机构可开展联合采购、专项采购或委托第三方开展集团采购，形成多元采购方式。

《人民日报》据此分析，虽然医保局没有明确“多元采购”如何开展，但这番表态意味着医疗机构也可以主导发起带量采购。今后可能会形成国家、省级（际）和公立医院多种形式并存的局面。

中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明向“医学界智库”表示，此次放开医院的议价权是对现有集采政策的适当补充，大方向上还是一个针对药品和耗材的“降价工具”。

“集采一直是三分靠政策，七分靠实施，‘二次议价’必须有一定的聚量议价、公正参与作为背书。这种模式想低调进行也低调不了，如果高调运行就必须显出合理性和工作价值，”他这样评价道。

“二次议价”须满足三大条件，

各种“回扣”难了

曾几何时，“二次议价”的话题一经提起，便会触动药企、医疗机构和医保部门敏感的神经。

将时间拉回2005年，上海的“闵行模式”曾被视为“二次议价”的开端。在此之后，安徽、福建、浙江、陕西等多个省份也都积极开展了不同形式的“二次议价”。但具体实践过程中，部分省市出现了“高定价、大回扣”等背离国家“破除以药养医”改革初衷的现象，不少地区的试点工作也因此被叫停。

人民政协网在2015年刊载了一篇名为《二次议价为何越议越贵》的文章。以安徽省的带量采购为例，记录了部分医院优先使用高定价中标药品的事件。

据当时的媒体报道，蚌埠市公立医疗机构临床用药的采购目录中，成交的21个品种大多数并不是安徽省2014年最低价中标品种。比如，中标价为64.21/支的注射用头孢他啶（2.0g）让利25%给采购方后成交，而同规格中标价为4.18元/支的2014年安徽省最低价中标品种则先出局。

由于当时安徽部分地区的“二次议价”差价归医院所得，这就意味着，采购价格越高的药品，医院得到的返利就可能越多。

文章评论道，“这不仅是明显的以药养医，而且是以返利的方式给医院，性质更为恶劣”，销售不正之风的盛行下，药品市场“劣币驱逐良币”，很多用量大、疗效确切、品质优良的药品被迫退出市场。

但随着集采的机制愈发透明，重点监控工作不断演进，医疗行风建设可能会得到较大改善，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对此分析。

一位医药政策研究人士在接受《医药经济报》采访时也表示，目前医院“二次议价”抬头的趋势，一定程度上也说明此前的乱象问题已在很大程度上得到了解决。

知名医改专家徐毓才指出，以吉林省此次的公告为例，医院自主与企业议价面临三大条件：一是平台公开交易，二是不高于挂网价，三是不高于现行执行价。

换句话说，统一的交易平台之外，政策已经为企业定价划定了严格的“上限”，势必要从剩余的价格空间中进一步挤出水分。

放开议价权，

医疗机构的动力有多大？

对于“二次议价”的放开势头，医疗机构的动力如何？不同专家给出了不同看法。

行业专家王鹏向“新康界”表示，国家医保支付方式的改革已经给医院提供了充足的动力。

根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

在DRG/DIP支付方式推广后，药品、耗材的费用都成了医院的成本，为了减少亏损，医院亏损必须加强相关的成本管控。

徐毓才对此持有不同观点，他认为，医院有动力但也不能说十足，吉林的公告并未明确表示挤出的水分留给谁。

“如果是类似福建三明的二次议价、三次议价，降低了价格的差价归医院，那医院动力肯定足，药企压力肯定大。”他解释道。

金春林预测，此番二次议价的推开不会很快，经济条件较差且DRG严格执行的地方可能会动作稍快一些。

而对于企业一端来说，在吉林的政策要求下，即使是国家、省级集采的品种，也在本次公立医院集中采购范围内，也可能面临降价。

“政策整体来说对临床丰富用药、寻找合理药价有帮助。药企必须创新，提高总效率，适应新的分润机会。”仲崇明建议道。