DRG/DIP改革最大的误解：它会捆住医生的手脚吗？

从已经实现了DRG/DIP实际付费地区的实施情况来看，医保支付方式改革初步取得了预期效果，同时，参与改革的医院积极开展内部精细化管理，初步实现了医院高质量发展、医保高效能治理、患者高品质就医三方共赢的目标。

当然，随着DRG/DIP医保支付方式改革的深入推进，一些不太和谐的杂音也开始出现，以一些似是而非的“逻辑”将部分医生的收入下降归咎于医保支付方式改革，在有意无意间挑起医生乃至患者对DRG/DIP医保支付方式改革的不满情绪，如果任其漫延，而不及时纠正，将会阻滞改革工作的顺利开展。因此，有必要澄清是非，以正视听。

DRG/DIP是要控费吗？

有一次与医疗机构座谈，一位医院主任义正言辞地质问：“为什么DRG/DIP改革早不执行，难道不是你们医保没钱了，所以要控费么？”有点难受，又有点无奈，但觉得真的这个误会太深了。

DRG/DIP绝不是医保控费的手段，如此认为对于临床、对于医院都是百害而无一利的。

要讲为什么DRG/DIP不是控费手段，首先要从原理讲起。大数据原则和基本的逻辑告诉我们，一个地区需要住院的人员、疾病、住院费用应该是相对固定的，也就是说，一个数百万人口的地市级，住院总费用、住院病种都应该是变化不特别大的。那么，在承认过往按项目付费合理性的基础上，医保用其不断增长的基金、不断增长的住院总费用，去购买这个地区的住院基金、住院总费用，应该总体上是合理的。

也就是说，2022年假设甲地区住院医保基金支出是A，住院总费用支出是B，那么我们预算2023年该地区住院医保基金支出为A*(1+7%),继而得出该地区住院总费用为A*1.07/(A/B)=B*1.07。 这意味着什么，也就是我们承认过往的合理性，然后以一定的增长幅度，给这个地区的住院总费用设置一个上限，这对于医院而言，总的住院费用是增长的；对于患者而言，总的住院费用增长是可期的，应该讲是一个多赢的结局。

为什么增长，因为经济社会在增长，医疗行业、医疗需求都应该随着经济社会的发展持续得到增长；为什么要抑制增长，因为经济社会增长是有限的，不抑制这种增长，群众就会觉得看病住院越来越贵，所以这种增长应该是与经济社会发展相适应的。但是，医疗市场具有太大的单向性、不透明性，群众在医疗领域没有任何的议价权，如果没有第三方予以抑制，这个增长速度将如同前些年一样，持续以两位数以上的百分比增长。

这还有一个前提，我们按项目付费时代是不是真的医疗费用具有绝对的合理性？我不敢下定论，也无法一概而论，国家卫健委连续几年下发关于开展纠治不合理诊治专项行动的通知，应该还是有所指向的。所以，承认过往既是一种大数据的基本框架，又是一种各方共赢的基础。

不知道这个逻辑绕不绕，唯一想说明的是，医保基金并没有岌岌可危的风险，需要控制医保基金的办法非常之多，比如单个医疗机构、统筹地区总额控制，反正只有这么多钱可供支付，这是最简单最粗暴最无奈但也是最有效的总额控制办法。但医保没有这样去做，无他，太没有技术含量，最终是多输的格局。所以，我们要改革支付方式，我们要发挥制度的作用，我们要让医保基金、要让住院总费用发挥最大的功效。

对统筹区的所有医疗机构而言， 在DRG/DIP支付后将获得比前一年多若干百分比的份额，前文所述7%，是笔者观察一般都高于7%，这也就意味着，大家整体能够得到的，将是比前一年多7%以上的住院收入，亦即从行业来讲收入是可预期的增长，而且如果医疗机构能够压缩成本，能够遏制不合理诊疗，这个增长是更加可期的。但是，这只是可预期的增长，到底这个增长甚至这个基数谁能够得到更多、谁只能获得有限，靠的或者说考的就是医院在DRG/DIP体制下的管理水平。从医疗机构角度、或者从病组角度，谁能够在承认过往的基础、在治愈患者的前提下有更大的盈余，谁就能够在这个体制中脱颖而出、获得奖励。

DRG/DIP将是医疗生态领域的整体重塑，基于以上解答，真诚希望医疗机构管理者、科室主任以及临床医生能够多思多想、多谋多断，基本的原理应该是比较清晰的。相向而行，占据主动，应该是更有利的应对，应该是更合适的解法。

DRG/DIP改革最大的误解：它会捆住医生的手脚？

“有了病种付费标准后不知道怎么看病，总感觉被捆住了手脚”“面对病种付费标准感觉心慌慌，生怕一不小心过了线”……当下，有这种感受的医疗机构和临床医生不在少数。这，也是当前对DRG/DIP改革最大的误解之一。

为什么是误解，这又要从DRG/DIP的原理开始讲起。DRG/DIP从本质上通俗地讲，就是一套分组方案、就是一种组合逻辑，他们是将过去杂乱无章、千变万化的每一个病例，归入到有序、有限的若干组中，然后用病组（病种）的概念去管理、去付费。

尽管分组逻辑、颗粒度有所不同，但病组（病种）的概念是相通的，从付费角度其遵循的基本逻辑法则也是一样的，即都是按照历史数据得出的平均数法则。从测算确定病组（病种）的过程来看，每一个病组（病种）都会包含历史数据中的若干具体病例，其支付标准就是用这些病例的相对平均来确定的。

支付标准是高于一些简单病例、低于一些复杂病例的，其本身就不是这个病组（病种）的最高限额，收治患者的费用高于这个标准是再正常不过的一个事情。因为，从医疗机构角度讲，一定还会收治很多本身费用标准就低于支付标准的病例，在这些病例上得到了盈余的奖励，也理应正常收治和诊疗那些可能高于支付标准的病例。按照平均数付钱了，结果只能占便宜不能吃一点亏，天下自然没有这样的道理。

事实上，DRG/DIP都是并不鼓励临床医生去研究病组、研究支付标准的，从理想的角度，临床医生只管专心治病、合理诊疗，凭着自己的医术和医德治好患者即可，从最科学合理的角度，该用什么药就用什么药，该住多少天就住多少天。因为，理论上讲，同样的病情和病例，DRG/DIP下住院天数、住院总费用理应是不会大于按项目付费时代的，那么在DRG/DIP付费后，收治的病人类型、病情也还是大同小异，只要精研医术、控制成本、合理诊疗，那么所节约下来的费用将由医保从激励、结余的角度予以补偿和奖励，医疗机构一定是能够获利的。

而临床医生去惦念着病组和标准，可能导致医疗行为的变异，导致治疗服务的不足，其最终伤害的是医院的声誉，甚至被投诉、被监管。更有甚者，如果医疗机构将DRG/DIP的盈余奖励与医生绩效直接挂钩，那么就是典型的杀鸡取卵、竭泽而渔，将可能直接导致医生从个人利益出发损害患者利益，继而对医疗安全、医疗质量、医院口碑、医院影响力等均将产生严重负面影响，将是典型的得不偿失。

当然，医疗是一个非常复杂的体系，患者情况各异，完全可能出现治疗费用远超病组标准的情况。DRG/DIP对此还专门设置了特殊病例支付的制度，即对远超标准的病例可进入高倍率病例，按照实际发生费用进行结算。对于一些特殊情况，经医疗机构申报还能够专门纳入特病单议，以高倍率5%、特病单议3%的比例来计算，8%应该总体上能够满足医疗机构特殊情况的特殊需求，能够更好地保护患者和医院的正常利益。

高倍率病例怎么定义，比例到底应该是多少，这些都是技术问题，都是可以调整的。 实际上，医保部门和医疗机构一定会建立协商谈判的沟通机制，对于医疗机构的合理诉求，能够持续不断地改进政策制度，最终谋求画好最大同心圆、求取最大公约数。

医生收入与DRG/DIP付费有什么关系？

近日，某医生在网络上发布了一段视频，并且很快上了热搜。

在实行DRG/DIP付费的地区，可能很多医生都有过类似遭遇，许多人也普遍将医生因为扣款导致收入下降的原因归咎于医保部门实行的DRG/DIP付费。

其“逻辑”是，由于DRG/DIP付费确定了每一个病种的医保支付标准，如果某一个具体病例的治疗费用高于医保支付标准，则高出的部分由医院承担。因此，许多医院为了控制费用超标，采取的对策是，将超标部分分摊到责任科室，并扣减相关人员的绩效工资和奖金。如果相关人员有意见，“跑到医保办要求给个说法，医保办说去找财务科，是财务科扣的，财务科又说让去找院长，是院长让扣的。找到院长，院长说，别来找我，要找去找市医保办。”于是，医生收入下降这口锅就这样扔给了医保部门，医生被扣钱导致收入下降的罪魁祸首就这样指向了DRG/DIP付费，似乎一切都是DRG/DIP付费惹的祸，医保部门也因此成了最后的背锅侠。

首先，DRG/DIP付费并不必然导致各定点医疗机构的医保基金分配额减少。一个基本的事实是，所有已经全面实施DRG/DIP付费地区每年用于分配的医保基金总额不但没有减少，反而是逐年增加的。

从理论上讲，如果实行平均分配、且定点医疗机构数量相对不变的话，各医疗机构所分得的医保基金额应当是逐年增加的。因此，实行DRG/DIP付费并不必然导致医疗机构的医保基金分配额减少。

实行DRG/DIP付费后，部分医疗机构之所以出现医保基金分配额减少，导致医院收入减少、医务人员收入下降的情况，从纯技术的角度来分析，更多是因为该医疗机构年度内的总权重（总分值或总点数）在统筹区内的相对占比较少所造成。但本质上，是这些医疗机构未能对医保支付方式改革及时作出适应性变革所致，而非医疗支付方式改革本身。

其次，单个病例费用超标不应当成为扣减医生个人绩效工资和奖金的理由。在政策设计上，DRG/DIP病组（种）的医保支付标准是根据真实的医疗费用历史数据，同时考虑不同等级医疗机构的运营成本、患者的个体差异、疾病的严重程度以及医疗费用增长等因素来确定。本质上，医保支付标准是纳入某一DRG/DIP病组（种）的所有病例的医疗费用均值。理论上，总有相当一部分病例的医疗费用在这个均值之上，只要医生的诊疗是合乎规范的，这部分病例的医疗费用就已经内含在医保支付标准的政策设计之中，因此它不应该成为扣减医生绩效工资和奖金的理由。

更何况，对于个别疑难杂症、危重病人急救或者使用创新技术、创新医药导致医疗费用过高的病例，在政策设计上还特别制定了特例单议或者除外支付的保障措施。

将超标而本应由医院承担的费用不分清红皂白地通过扣减医生的绩效工资和奖金的形式转嫁给当事医生，无疑是一种反向激励，必然会带来如下一系列严重后果：

面对DRG/DIP医保支付方式改革的大势，笔者认为，医院的正确应对之道应当是采取有效措施，切实加强内部管理，建立与DRG/DIP付费相适配的激励约束机制，着力提高医疗技术水平，不断规范医疗服务行为，有效降低医院的运营成本，从而提高医院的整体收益，而不是将医院的收益责任简单粗暴地层层分解转嫁给科室医生。这也是贯彻落实国家卫健委等6部门在《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》（国卫体改发〔2023〕23号）中明确规定的“医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩”的重要举措。

来 源 / 中国医疗保险