推行年薪制后，院长的收入并不会大幅提升，其最大意义就是为科主任、临床医生的后续薪酬改革奠定基础。
我国自开展公立医院院长年薪制改革以来，从中央到地方出台了多项政策，部分地区也结合实际开展了探索，但可供复制、推广的经验仍较少。至于医生的薪酬体系改革，还迟迟不见大动作。据浙江台州恩泽医疗中心（集团）医院管理研究院院长、台州医院原院长陈海啸分析，实行院长年薪制具有风向标作用，为其他医务人员的薪酬改革提供了指引。但从落地效果来看，他认为，院长年薪制的象征意义大于实际价值，新一轮薪酬改革或许正在酝酿。年薪制作为国际上通行的企业经营者薪酬支付制度，突破了传统的以生产数量、时间为衡量标准的工资制度，在赋予代理人一定权利和潜在收益的同时，使其承担对等的职责任务与经济风险。在医疗领域，政府、医院、医院管理者、医务人员和患者之间也存在与企业类似的委托代理关系。但一直以来，我国公立医院实行的是事业单位工资制度，医院院长是以公务员行政级别或专业技术职称级别套薪的薪酬模式，其工资分为基本工资、绩效工资、津补贴三大项。其中，基本工资主要与学历、职称、工作年限、岗位相关，绩效工资与工作量、工作实绩相关，津补贴按国家统一标准，每年由人社部门总量核定，经费来源于医疗收入。不过，岗位绩效工资制度对院长而言存在诸多问题。上海创奇健康发展研究院创始人、执行理事长蔡江南教授告诉“医学界智库”，传统的院长薪酬支付方式存在补偿不到位的现象，薪酬水平未能体现其贡献及经营成果。例如在基本工资方面，我国公立医院院长多为专家、教授，学历高、资历深，基本工资已达“天花板”，每年多加的薪级工资几乎可以忽略不计，这造成其基本工资无法突破。其次，由于政府和院长之间的委托代理关系尚未成熟，虽然卫生主管部门对院长年收入进行总量控制，但具体怎么发、什么时候发等执行层面均由各家医院负责。加之工资发放形式多样，财务核算也未必均计入“绩效工资”，使绩效工资缺乏有效监督。更重要的是，绩效工资表面上与业务量挂钩，但本质上还是与业务收入相关，如果收入不增加，工资也就无从增加，收支结余的地位就被大大提高了，而如果追求结余的方法不在于控制成本而是增加收入，则可能导致过度医疗，加剧“看病难、看病贵”等问题。简言之，旧薪酬模式缺乏对工作绩效的评价，且薪酬总额与普通职工差距不大，没有充分体现出医院管理者工作的复杂性、繁重性和创造性的特点，导致部分公立医院院长为了追求个人利益而采取与委托人目标不一致的经营行为，引发委托代理问题。蔡江南表示，当院长所承担的责任、风险和实际支付薪酬不对等，或是远远低于同等规模的企业时，管理者可能通过灰色收入来进行资金补偿，“这个问题是一个普遍现象，今年以来已有上百家医院院长被查”。在他看来，合理的薪酬制度应当是能反映公立医院院长的管理行为的价值，并对其高昂的人力资本投资进行补偿，激励院长坚持正确的办医方向，节省医疗成本。因此，新医改把公立医院人事薪酬制度改革作为一项重要内容，探索实行院长“年薪制”。在2003年原卫生部出台的文件中，医疗事业单位法人可以在建立领导聘任制和任期目标责任制的基础上试行年薪制，年薪收入由基础薪酬和绩效薪酬两部分构成，原则上不超过本单位职工平均工资的8倍。但实际上，相关内容和后续配套措施不够完善，实际执行的效果也欠佳。在这一阶段，很少有公立医院真正落实年薪制。到2017年，当时的国家卫生计生委等部门联合印发了《四部门关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，鼓励公立医院主管部门对公立医院主要负责人探索实行年薪制。在2021年的公立医院薪酬制度改革中同样提到了这一制度。实际上，在最新政策发布前后，部分地区结合当地情况，已经制定了公立医院院长年薪制实施办法。目前，现行的公立医院院长年薪水平主要有三种确定方式，一是按照医院等级，分级分档设立相应年薪基数，如福建三明市；二是参照相关人员薪酬水平设立合理的倍数区间，如海南省；三是直接以在岗职工薪酬水平为标准进行设定调整，如银川市、石城县。三明是推行年薪制较早的地区，相关配套早已成熟，其政策主要包含三方面：实行财政全额支付的院长年薪制，且年薪与院长绩效结果挂钩；实行与院长绩效相挂钩的公立医院工资总额核定办法；实行基于工资总额的医生（技师）年薪制，且年薪与其绩效结果挂钩。在三明模式的影响下，江西、广东等试点省市纷纷推行院长年薪制改革，但具体路径有所不同。大多数地区是通过成立医管局（委、中心）作为政府出资人代表，委托院长对公立医院进行管理，负责制定、考核和发放院长年薪，由财政全额保障，分为基本年薪和绩效年薪，基本年薪按月发放，绩效年薪年终考核后发放，少部分地方设立了任期年薪。陈海啸所在的浙江台州市早在7年前也实行了院长年薪制，当时他担任台州医院院长一职。据介绍，院长年薪从医院自付改为由市级财政承担，除此之外不得领取其他工资薪酬。“刚实施的时候，整体工资水平比之前降了，在40万左右，后续最高有人拿到60多万。”陈海啸表示，台州市以公益性和运行绩效为核心对医院实施年度绩效考核，考核结果与举办主体对医院的投入，绩效工资总量核定，院长和党委书记的年薪等挂钩。台州相关部门对院长开展年度考核和任期目标考核，并将考核结果与管理监督、激励约束、问责追责等结合，考核指标包括患者满意度、平均住院日等。一项从实行路径上看近乎完美的制度，为何却迟迟无法在公立医院广泛推广？蔡江南认为，院长薪酬改革绝非孤立进行，或将牵扯到整个公有机构的薪酬支付体系。“纵向比较，院长带头改了，那下面的医生、护士薪酬是不是也要调整？横向来看，公务员、教育系统是不是也要调整？”蔡江南担忧，考虑到改革牵扯的面比较广，这对财政来说是一个很大的负担。另一个困境是，在年薪制的操作上存在天然难题。新医改将院长年薪基本控制在本单位职工平均工资的2-3倍，这对现在收入本身就可能已经超出职工平均水平3倍的院长来说，反而成了某种意义上的“降薪”。陈海啸强调，年薪制考核指标既要限制增长又要保值增值，既要加强学科发展和信息建设又要控制成本，而每家医院的等级、地理位置、专业特性、历史积淀都不一样，因地制宜制定一套科学、合理、行之有效的年薪考核标准绝非易事。从这些角度看，年薪制的很多问题不是考医院，而是在考政府。院长年薪制的一大特点是，院长个人收入脱离了医院的总盘子，但随之而来的问题是，全院职工的收入依然是与医院经济利益挂钩，他们的薪酬改革将何去何从？安徽省在6月15日发布的深化公立医院薪酬制度改革实施方案中提到，公立医院主要负责人年薪由基本年薪、绩效年薪构成，年薪原则上为本院职工平均薪酬水平的2-4倍。方案还指出，公立医院其他负责人可实行年薪制，采取设定系数等方式，合理确定其与主要负责人年薪水平的关系。这里提到的“其他负责人”或包含科主任和业务骨干等。在陈海啸看来，推行年薪制后，院长的收入并不会带来大幅提升，其最大意义就是为科主任、临床医生的后续薪酬改革奠定基础，“在我们医院，业务骨干的收入比院长高是普遍现象”。他进一步解释，“年薪制把激励方式从过去的短期行为转向中长期，这将引导医疗机构避免追逐短期利益，把中长期的医疗服务做好。”在他看来，年薪制不一定就是高薪，而是通过考核方式的转变，促使医疗机构回归公益性。院长之外，对科主任、临床医生等其他医疗职工而言，薪酬改革的呼声愈发强烈。“医院内部在薪酬激励方面依然存在问题，比如临床医生是20%的固定薪资加80%的短期绩效激励，这80%的收入差距都需要靠短期获得。”陈海啸说。他建议，后续薪酬改革可以逐步提升医生的固定薪资，形成“固定为主、绩效为辅”的薪酬模式，以适应医疗行业的特点。蔡江南则对此表示，薪酬改革的第一步，是要改革医疗服务价格的定价制度，让价格反映市场规律。目前，我国尚未形成以技术劳务价值、风险程度、技术难度为中心的医疗服务项目定价机制，取消药品加成收入后，公立医院的经营收入受到冲击，医疗服务项目价格不合理的问题更加突显，医疗服务价格偏离项目成本与技术人员价值。以增加知识价值为导向的分配政策，或许是未来医疗机构薪酬改革的导向。仍以安徽省为例，其最新的薪酬改革文件中提到，公立医院要通过多种方式增加医疗服务收入，逐步提高人员支出比重，力争使人员支出占业务支出比例达到40%。“健全薪酬倾斜政策”被重点提及。对高层次医疗人才聚集，公益目标任务繁重，承担科研、教学任务和需要重点发展的公立医院，以及中医药特色优势突出的中医医院，在薪酬总量上予以适当倾斜；医务人员多点执业、紧缺人才等可不受核定的薪酬总量限制。同时，政策还要求公立医院优化内部薪酬结构，合理把握医生（医技）团队、护士团队和行政后勤团队薪酬总量占比，并且统筹考虑编内外人员薪酬待遇。充分体现知识、技术、管理等要素的价值，合理拉开收入差距，避免平均主义。分科室来看，要确保综合性医院儿科、产科、急诊科、感染科等紧缺专业医师的薪酬水平不低于医院医师薪酬平均水平；适当提高低年资医生的薪酬水平，低年资医生的平均薪酬水平原则上应达到本医院医师平均薪酬水平的70%。“任何薪酬制度都要面临退化的风险，其激励效果也会不断减退，因此要随着社会变化不断调整。”陈海啸说。
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