一、医疗服务能力
1、科室优势病种数量及住院患者中医优势病种覆盖率
1）科室中医优势病种数量≥2种
2）住院患者中医优势病种（前3位优势病种）
①内科类别科室应≥30%
②外科类别／妇产科应≥5%
③康复科应≥35％
④肾科≥35％
2、住院手术患者围手术期中医治疗比例应≥30%
3、出院患者中应用非药物中医技术治疗人次占出院患者人次的比例（标准≥60%）
①内科类别科室应≥50%
②外科类别／妇产科应≥30%
③康复科应≥60%
④肾科应≥60%
4、采用非药物中医技术诊疗人次占医院门诊总人次的比例（标准≥8％）
康复科门诊≥6％
5、按照巜中医医疗技术手册（2013普及版）的技术目录，开展中医医疗技术项目（全院≥30种）
①内科类别科室应≥6种
②外科类别／妇产科应≥5种
③康复科应≥8种
④肾科应≥6种
6、临床路径管理（入经率≥50%，完成率≥70%）
1）科室中医或中西医结合临床路径≥2种
2）科室临床路径入径率及完成率
①内科类别科室临床路径入径率应≥20%，完成率≥70%
②外科类别／妇产科应≥20%，完成率≥70%
③康复科类别应≥30%，完成率≥70%
④肾科临床路径入径率≥30%，完成草≥70%
医务部将制定医疗质量考核细则，加大对服务质量的考核力度。并纳入到绩效考核。
二、医疗质量指标
1.住院患者出院后0-31天非预期再住院率（监测数据）
2.手术患者术后48小时/31天内非预期重返手术室再次手术率（监测数据）
3.低风险病种患者住院死亡率（监测数据）
每月统计以上数据，并按季度做出分析汇总，做为2025年医疗质量指标的基础数据。
三、医疗安全
1.每百出院人次报告不良例数
2.住院患者医院内跌倒或坠床所至髋部骨折发生例数和发生率
3.输血不良反应报告率
4.手术患者并发症发生率
5.血液透析所致并发症发生率
6.医疗器械不良反应报告率
7.给药差错发生率
8.药物不良反应报告率
每月统计以上数据，并按季度做出分析汇总，做为2025年医疗质量指标的基础数据。
对于不良事件造成的医疗纠纷，参照医院医疗责任追究管理办法执行。
四、重点专业质量控制指标
1.急诊专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2015〕252 号）
2.临床检验专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2015〕252 号）
3.临床用血质量控制指标（国卫办医函〔2019〕620号）
4.产科专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2019〕854 号）
5.肾病专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2020〕13 号）
6.超声诊断专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2022〕161 号）
7.康复医学专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2022〕161 号）
8.麻醉专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2022〕161 号）
专业医疗质量控制指标与各相关科室充分沟通，做为统计检测数据整理汇总，做为医院科室发展、专科建设的重要依据。
五、重点医疗技术临床应用质量控制指标
严格加强限制类医疗技术的管理，按照卫生健康行政部门的相关法律法规和规章制度及医院相关管理要求，做好限制类医疗技术的申报、审批、监管及数据报送工作。对于科室未进行报备擅自开展的，按照相关制度及照成的后果进行处理。
六、临床服务质量与安全管理
（一）医疗质量管理体系和工作机剑
1、医务部进一步完善医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。
2、充分发挥医疗质量与安全管理委员会作用，调整人员组成和职责，使其符合《医疗质量管理办法》要求。医疗质量与安全管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用，每月组织召开一次医疗质量与安全管理委员会会议，落实并解决医疗质量与安全管理中存在的问题。
3、医务部要求各临床医技科室成立本科室医疗质量与安全管理小组，并对科室医疗质量与安全管理小组的工作进行督导检查，督促持续精进。
4、医务部进一步完善医疗质量与安全管理小组人员培训和考核制度流程，充分发挥各科室医疗质量与安全管理小组人员在医疗质量管理工作中的作用。
5、各临床医技科室应严格遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、医学伦理规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。医务部将采取多种形式进行检查，并跟踪整改效果。
6、各临床医技科室开展诊疗活动时应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。
7、医务部进一步完善全院全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。
8、医务部重点加强内部培训，熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，完善本院医疗质量管理相关指标体系，掌握本院医疗质量基础数据。
9、2024年，将进一步加强肾科、康复科等科室临床专科服务能力建设，重视专科协同和中西医共同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推进“以患者为中心、以疾病为链条＂的多学科诊疗模式。
10、医务部将建立和完善各临床医技科室医疗质量内部现场检查和公示制度。
11、医务部将对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量持续改进。
（二）医疗质量安全核心制度
1、医务部将根据《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》要求，制定发布本院医疗质量安全核心制度，并组织全员培训。
2、严格落实首诊负责制度。明确在诊疗过程不同阶段的责任主体，保障患者诊疗服务连续性和医疗行为可追溯。
3、严格落实三级查房制度。实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，严格明确查房周期。明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4、严格落实会诊制度。明确各类会诊的具体流程和时间要求，统一会诊单格式及填写规范。会诊请求人员应当陪同完成会诊，并按规定进行记录。
5、严格落实值班与交接班制度。有全院性医疗值班体系，明确值班岗位职责、人员资质和人数并保证常态运行。实行医院总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。医院及科室值班表应当全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。值班人员资质和值班记录应当符合规定。非本机构执业医务人员不得单独值班。值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。 交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
6、严格落实疑难病例讨论制度。医院和科室应当确定疑难病例的范围，明确参与讨论人员范围、组成和流程要求。讨论内容专册记录，讨论结论记入病历。
7、严格落实急危重患者抢救制度。医院和科室应当确定急危重患者的范围，医院建立抢救资源配置与紧急调配机制和绿色通道机制。抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历。
8、严格落实术前讨论制度。医院应当明确不同术前讨论形式的参加人员范围和流程。科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。术前讨论的结论记入病历。
9、严格落实死亡病例讨论制度。医院应当监测全院死亡病例并及时进行汇总分析，提出持续改进意见。死亡病例讨论范围、参加人员、时限和记录应当符合规定。
10、严格落实查对制度。医院查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等方面。医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
11、严格落实手术安全核查制度。建立手术安全核查制度和标准化流程，将产房分娩核查纳入核查内容。手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。手术安全核查表纳入病历。
12、严格落实手术分级管理制度。建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。建立手术分级授权管理机制和手术医师技术档案。医院应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。
13、严格落实新技术和新项目准入制度。建立本院医疗技术临床应用目录并定期更新。建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须通过本院医学伦理委员会和技术临床应用管理委员会审核同意后开展临床应用。
14、严格落实危急值报告制度。制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息传递各环节无缝对接和关键要素可追溯。临床危急值信息专册登记。
15、严格落实抗菌药物分级管理制度。严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》等有关规定，建立本院抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体的操作流程，确定抗菌药物分级管理目录、医师抗菌药物处方权限和医师会诊权限，并定期调整。
16、严格落实临床用血审批制度。应当严格落实国家关于医院临床用血的有关规定，制定本院临床合理用血管理制度，完善管理机制和具体流程，保障急救用血治疗需要。
（三）医疗技术临床应用管理
1、医务部将严格遵循医疗技术临床应用应当科学、安全、有效、经济、符合伦理的原则。管理医疗技术的开展，使开展医疗技术服务应当与其技术能力相适应。
2、医疗质量与安全管理委员会负责全院医疗技术的审批和管理工作，医务部负责日常工作。使医院开展医疗技术临床应用符合要求的诊疗科目、人员、设备、设施和质量控制体系，并遵守相关技术临床应用管理规范。
相关临床医技科室开展限制类技术，应当按照相关要求履行自我评估和备案程序。并经医院医疗质量与安全管理委员会批准后实施，医务部负责日常工作。
3、医务部将协同各临床医技科室制定本机构医疗技术临床应用管理目录，经医疗质量与安全管理委员会审批后执行。
医务部将根据相关情况对医疗技术临床应用相关管理目录提出调整意见，经医疗质量与安全管理委员会审批后执行，医务部对目录内的手术进行分级管理。
4、医务部将进一步完善医师手术授权与动态管理制度，根据医师的专业能力、临床实践、手术质量安全和培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术项目权限。经医疗质量与安全管理委员会审批后执行。
5、医务部将依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术，并为医务人员建立医疗技术临床应用管理档案，纳入个人专业技术档案管理。
6、医务部将进一步完善医疗技术临床应用论证制度。对已证明安全有效，但属于本院首次应用的医疗技术，应当组织开展技术能力和安全保障能力论证并进行伦理审查。
7、医务部将进一步完善医疗技术临床应用评估制度。对限制类技术的质量安全和技术保证能力进行重点评估，并根据评估结果及时调整本院医疗技术临床应用管理目录、医师相关技术临床应用权限和有关管理要求。
8、医务部将建立医疗技术临床应用质量控制制度，以限制类技术为重点，制定本院医疗技术质量控制指标，加强信息收集、分析与反馈，持续改进医疗技术临床应用质量。
9、医务部将不定期公开医院开展的限制类技术目录、手术分级管理目录和限制类技术临床应用情况，接受社会监督。
10、医务部将按照规定停止出现相关情形的医疗技术临床应用，并按规定履行报告程序。
11、医务部将督导协助各相关科室按照要求，及时、准确、完整地向全国和省级医疗技术临床应用信息化管理平台逐例报送限制类技术开展情况数据信息。
（四）医疗安全风险防范
1、医务部将进一步完善以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。
2、医务部将进一步落实《医疗纠纷预防和处理条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。
3、医务部将进一步完善药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，定期评估相关事件并及时反馈临床，按照国家有关规定向相关部门报告。
4、医务部将协同护理部对深静脉血栓中高危患者评估、识别、预防、诊断和处置的制度和流程并开展全员培训。
5、医务部将协同护理部共同关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。
6、医务部将进一步加强对产科管理，关注分娩安全，有控制分娩疼痛和减少分娩损伤的制度、技术规范和流程。
（五）诊疗质量保障与持续改进
1、医务部将协同护理部制定创伤、脑卒中、急性心肌梗死等急危重症病种和高危孕产妇、新生儿等重点人群服务规范和流程。
2、医务部将协同各相关科室建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程， 由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施必要的多学科评估和综合诊疗。
3、医务部将进一步完善实施手术患者评估制度，合理制订诊疗和手术方案。进一步完善落实重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术安全。
4、医务部进一步加强对相关临床科室的手术管理，对手术的全过程情况，术后注意事项，手术后治疗、观察与护理情况及时、准确地记入病历；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
5、医务部将加强对麻醉科的管理，实行患者麻醉前病情评估制度。规范全程监测并记录麻醉后患者恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。医务部将督导麻醉科制定术后镇痛治疗管理规范和流程并严格执行。
6、医务部将进一步加强对血透室的管理，对于开展血液净化技术应当符合相关法律、法规及行业管理要求。有质量管理制度、安全保障措施和紧急处理预案。
(六）继续教育和培训
医务部将进一步加强“西学中”及“三基三严”培训，完善院级培训计划及各临床医技科室培训计划，并督导检查。
（七）鼓励新技术新项目开展
医务部将协同护理部共同鼓励全院各临床医技科室大力开展新技术新项目。
（八）鼓励专业提升
医务部鼓励全院医务人员进行学历提升、医疗技术水平的提升，鼓励各种途径的学习及进修，鼓励发表专业论文、专著、专利。
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