医院如何应对医保检查和处理？

2023年12月27日，济南市发布了五部委联合开展的医保基金交叉检查工作，重点聚焦三个方面，包括：骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域，医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，以及虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。

据了解，这是济南市首次开展区县交叉检查，按照「双随机一公开」原则，确定参检区县和被检区县分组，并根据每个区县医保基金使用量情况，从排名前5位的政府办医疗机构和社会办医疗机构、排名前3位的长期护理机构中，各随机抽取1家机构作为检查对象等。

济南市建立了由医保、检察院、发改、公安、财政、卫生健康、市场监管、税务等8个部门参加的医疗保障基金监管工作联席会议制度，完善部门间协同机制。特别在核查国家医保局下发的疑似「虚假住院」「超量取药」等线索时，与公安部门建立了数据比对机制，确保线索核查的精准性。

同时，济南市划分事前、事中、事后智能监管功能与流程。尤其是事前方面，安装在定点医药机构端，共设置了合理用药、目录限制、慢病规定、医疗管理、审核提炼、病种审核等6大类134条规则，对医药服务行为进行实时提醒，2023年累计阻断不合理诊疗项目和药费支出6191.18万元。

近年来，医保检查成为医疗机构迎检的重要事项之一，特别是区县级、市级、省级和国家级检查，交替进行，成为医疗领域强监管重要举措。

国家医疗保障局于2023年3月出台部门规章《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容。之后，国家医保局又分别于4月、7月印发了《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》、《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》两份文件，让医保行政执法成为监管常态，也为医疗机构应对医保检查带来挑战。

据报道，2023年8月8日，安徽省医保局与芜湖市医保局组成20余人的省市联合检查组进驻芜湖市第二人民医院。经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。

根据该院与芜湖市医保部门签订的定点医疗机构医保服务协议，芜湖市医保局先行按协议进行了处理：一是全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；二是约谈医院有关负责人，责令其立即整改；三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。

据新京报报道，此次芜湖市第二人民医院违规使用医保基金的情况，也暴露了医院在重症监护科治疗和医保基金使用方面的合规风险。

重症监护科室诊疗方面的合规风险表现形式较多，其中涉及医保基金违规使用方面也存在不同情形，例如挂床住院、超标准收费、重复收费、超量开药和重复开药、分解处方、分解住院、分解收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施、过度检查、过度诊疗、虚构医疗服务等情形。

医疗机构若被认定为骗取医疗保障基金，一方面，承担行政处罚，经济损失重；另一方面，也可通过司法案例窥见医保行政执法过程及处理结果，进而对医疗机构应对提出规范建议。