护理服务新趋势：从机构转向入家

随着全球主要经济体的老龄化逐渐加深，护理服务的需求增长迅速，但正如医疗保障，护理服务保障必然是政府社保体系的一个重要组成部分。在建立了长期护理保险体系之后，原先分散且混乱的护理服务市场不仅得到了有效的规范，市场规模也伴随着长护险规模的增长而得到快速增长。

不过，长护险的建立也意味着支付方对护理服务市场的强监管。护理服务的形态虽然多样，但高度依赖人力导致其受制于支付价格的变动，也就高度受制于支付方政策。而且，支付方以社保为主也也意味着市场高度的碎片化，市场整合的挑战远大于医疗领域。因此，护理服务市场是高度依赖长护险，无论是营收还是利润增速都受到监管的强力影响。

在长护险实施之前，由于入家护理缺乏支付方，自费需求很难规模化，只有机构护理获得了明显的发展。但随着长护险的建立和规模的快速增长，入家护理的用户数猛增，虽然入家护理的客单价只有机构护理的1/4左右，但由于需求量远大于机构护理，在长护险的支出中逐渐成为主力。

以日本护理市场为例，在长护险刚建立的2000年，其入家护理的使用人数是机构护理的2倍，入家护理的赔付支出只占总支出的33.9%，而机构护理占据了66.1%，就赔付支出金额上来看，机构护理也是入家护理的2倍。但到了2021年，入家护理的使用人数是机构护理的4倍，入家护理的支出占比达到了50.4%，机构护理只有32.4%，在支出的金额上，入家护理是机构护理的1.55倍。

当然，在美国市场，仅就Medicare来看，2020年，入家护理使用人数300万，机构护理是120万，入家护理是机构护理人数的2.5倍。但由于机构护理要更昂贵，其仍然占据了主要的赔付金额。美国入家护理在Medicare的开支为169亿美元，机构护理为285亿美元，还有长照医院的开支为119亿美元。如果撇开长照医院的开支，仅看入家护理和机构护理，入家护理的占比只有37%，机构护理为63%。这也是为什么美国政府现在全力推动入家护理，只有入家护理服务占比大幅提升，美国长期护理的开支才会出现明显的增幅放缓。

从入家护理向机构护理转向是各国的政策和市场趋势。具体来看，在美国市场，一方面，受到疫情影响，用户对机构护理的青睐日益减少，入家护理的需求出现明显上升。另一方面，政策对护理机构的人员配备提出了更高的要求。2022年，CMS（美国医保局）的新规定提出，至少每个resident day要配备0.55名注册护士和2.45个护士助理。同时要求机构至少24小时/7天有一名护士当值，目前是8小时/7天至少有一名护士当值。

根据Kaiser Family Foundation（KFF）的数据，只有不到20%的护理机构目前可以满足人员要求，也就是说，80%机构都需要增加护理员工数量。而且营利性护理机构人员缺口更大，90%营利性护理机构都需要增加护理员工人数，而非营利性护理机构中只有60%需要增加人手。这会明显提升护理机构的运营成本。CMS估计如果这项要求推出，未来10年会增加超过400亿美元的成本。

从日本市场也可以看到相同的趋势，除了机构护理的增速比入家护理要低之外，机构护理的整体利润率要低很多。根据厚生劳动省发布的《2022年度介护事业经营概括调查结果的概要》，2021年，日本护理机构的平均税前经营利润率为3%，比2020年下降了0.2个百分点。机构护理的税前经营利润率最低，其中老人福利院最低，只有1.3%，而上门护理有6.1%，上门看护有7.6%。即使在入家护理范畴内的日托护理也只有0.6%的税前经营利润率。而在社区护理中也是这个规律，比如社区护理机构的税前经营利润率只有1.2%，而定期巡回/按需家庭护理则高达8.2%。

护理服务市场的转向主要受到人力成本、支付价格和监管政策的推动。首先，疫情是人力成本上升的催化剂。随着疫情的发生，各类机构的人力出现明显的短缺，导致护理人员的工资上涨，推高了人力成本。其次，支付价格并没有随着人力成本上升而出现大幅上升，对护理机构产生了明显挑战，导致利润率受到进一步挤压。最后，监管政策趋严。美国对护理机构的人员配备提出了更高要求，而日本当局明确了护理人员的工资水平，这些都推高了护理机构的成本，导致其利润率进一步摊薄。

随着长护险市场的变革，以护理为主业的公司面临的挑战越来越大，也加快了行业内的并购。不过，虽然大型护理公司的抗风险能力更强，但其主要依赖并购增长，资本负债率较高，最终不得不与拥有充沛资金的保险公司进行整合。

从美国市场来看，入家护理不仅是服务方控制成本推动的，也是价值医疗推动的结果。由于价值医疗是根据疗效来付费，院外的护理就至关重要，无论是医院还是保险，都希望入家护理成为治疗中的一环，进一步推高了入家护理的需求。而对美国大型健康险公司来说，入家护理与自身的协同也很关键，随着Medicare Advantage（MA）成为健康险公司的主要动力，入家护理成为MA报销的一部分，为了更好地服务客户和有效控费，保险公司与护理服务公司的整合就水到渠成了。当然，随着保费收入增速的放缓，保险公司也希望通过发展服务行业来扩大营收规模，收购护理公司来扩充营收也非常重要。

日本保险公司普遍看空保险产品的长期销售，主要是因为人口老龄化严重，出生率降低，保险产品的主体消费群体在不断萎缩。因此不少拥有保险资金的公司开始进入养老领域，主要是投资REITs，以及建立或收购养老院或护理院。

2023年11月底，日本生命人寿以14亿美元（2100亿日元）收购第一大护理公司日医学馆。2015年底，日本的财产险公司Sompo Japan收购了全日本第三大护理机构运营公司Message Co，旗下有185个护理机构，年收入超过6亿美元。Sompo Japan将这家公司变成完全控股的子公司，股权比例从3.5%增长到51%，并最终推动Sompo成为日本第二大护理运营公司。

因此，在扩大营收方面，日本保险公司与美国健康险公司类似，通过收购护理公司来降低保费收入增速减缓的压力。

总之，随着长护险的发展，入家护理正在成为护理服务发展的重点。但由于护理服务高度受制于支付方在价格和服务形态上的监管，护理服务的利润很难提升，在部分支付方收紧支付价格的年份还会出现亏损。而且，由于以社保作为支付的主力，市场的碎片化特征明显，扩张更多依赖举债并购，推高了护理服务公司的资产负债率，最终不得不选择与拥有丰富现金流的保险公司合并。而随着市场的成熟，保险公司的保费收入增速正在大幅放缓，不得不依赖医疗护理等服务来扩大营收。护理与保险的合并是市场两方面趋势的合力推动的，对未来中国市场的发展具有明显的参考价值。