省级统筹要直面的3个问题

今年下半年，基本医疗保险省级统筹工作似有提速之势，山东、四川两地的省级统筹文件已分别于10月21日和11月10日颁布，并从2024年1月起实施；内蒙古、辽宁、黑龙江（注：黑龙江征求意见截止时间为12月20日）三地已完成向社会公开征求意见工作，下一步将进入文件制发阶段。如果加上此前已实现省级统筹的上海、北京、天津、重庆、西藏、海南、宁夏、福建（职工）、青海（居民）等9个省（直辖市、自治区），全国已有超过1/3的省份已经或者即将实施基本医疗保险省级统筹工作。

我国的基本医疗保险是从县级统筹开始起步的，非常重要的一个原因就是我国幅员辽阔，地区间甚至县域间经济社会发展都极不平衡，再加上受财政体制（财政分灶吃饭）、征缴体制（由医保部门依靠行政力量征收）和管理能力（业务能力不足，管理手段有限）等方面限制，决定了在基本医疗保险制度实施初期，如果一刀切地实行设区市级、甚至更高的统筹层级，在实际操作中客观上存在着一定的现实困难。基于此，国务院在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）中提出，基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海３个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。也就是说，各地可根据各自的实际情况来决定基本医疗保险的统筹层级，“宜市则市，宜县则县”，这是基于我国当时的客观实际所作出的理性选择，也是为了顺利推进基本医疗保险工作的现实需要。

随着我国经济社会的持续发展，以及基本医疗保险工作的广泛开展，统筹层次较低的固有弊端逐渐显现。突出体现为：一是保障能力差。一些仅有几十万人的人口小县、经济弱县，其所筹集的基本医疗保险基金总量有限，根本不具有抵御较大风险的能力；二是政策碎片化。较低的统筹层次，导致政策五花八门，待遇参差不齐；三是管理水平低。在信息化程度不高、人员队伍能力不足的情况下，业务经办管理水平一直在低位徘徊，医保服务效率不高且基金“跑冒滴漏”现象严重；四是经办成本高。由于医保经办管理环节多、流程长，较低的统筹层级制约了经办管理资源的有效整合，不仅限制了服务效率的提升，增加了经办成本和管理难度，也大大增强了异地就医的工作量，给群众就医带来不便，从而不利于劳动力的自由流动。由此可见，因时而变，与时俱进，及时将基本医疗保险统筹层次提高到与经济社会发展的需要和人民群众的基本诉求相适应，已经成为必然趋势。

从目前的情况来看，推进基本医疗保险省级统筹的条件已经基本成熟。首先是国家有部署。2020年2月25日，党中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出，“鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。”2021年9月23日，国务院办公厅在《关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》中对此作出了明确的工作部署，即：“按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，推动省级统筹。”

其次是实践有经验。前期已开展基本医疗保险省级统筹的省份，既有“统收统支+垂直管理”的天津模式，也有“统收统支+分级管理”的上海、北京、西藏的做法，还有宁夏、福建、青海的“风险调剂+分级管理”的实现方式，无疑为后来者提供了足够充分并可资借鉴的实践经验。从经济发达程度上来看，既有经济发达地区（如：上海、北京、福建），也有经济相对欠发达省份（如：西藏、宁夏、青海），因此具有广泛的可参考性。但究其根本，“统一”都是其共同特征，上述省份在参保范围、筹资标准、待遇政策、基金管理、信息系统、经办服务等方面均实现了省级层面的统一。

第三是基础已具备。从制度规范方面来看，随着国家医保待遇清单的颁布实施，进一步明确了政府医保的权责边界，包括统一基本医保制度框架、统一基本医保政策内容、统一医保基金保障范围等，为基本医疗保险省级统筹乃至全国统筹奠定了制度基础。从管理规范方面来看，随着医保标准化工作以及统一的业务经办规程在各级医保部门的落地实施，为基本医疗保险省级统筹奠定了扎实的业务经办基础。从信息系统建设方面来看，随着全国统一的医保信息平台的全面上线运行，进一步为基本医疗保险省级统筹工作提供了有力的技术支撑。

当然，根据既往的经验，为确保省级统筹工作的顺利推进，还需要稳妥处理好如下三方面问题。

一是在进程和模式上不宜强求统一。由于不同省份在经济发展水平、医保政策统一程度、医疗资源分布等方面存在差异，决定了不同省份实施省级统筹的基础也不同。如果省内各统筹地区之间的政策差异较小、统筹层级转换成本较低，则可以考虑将市级统筹提升为省级统筹。如果省内各统筹地区之间政策规定和管理基础差异较大，转换的成本较高，则首先要做的是进一步做实市级统筹，规范政策和管理，努力降低转换成本，在此基础上再逐步推进省级统筹。在统筹模式选择方面，统收统支模式虽然说更有助于提高基金的抗风险能力与共济能力，但其对统筹条件的要求较高；而风险调剂金模式则可在兼顾区域差异的同时发挥省级统筹基金的功能，因此可考虑在此模式基础上逐步过渡到统收统支模式。

二是建立并明确风险责任分担机制。统筹层级的提升意味着基金风险的向上集中，如何有效明晰各级政府的管理责任，防范道德风险的发生，就是一个值得认真研究的问题。因此，建立健全科学合理的绩效评估与考核机制，将结构性风险和管理性风险相区分，充分调动地方政府加强基金管理的积极性和主动性，强化下级部门的管理责任，就非常必要。

三是积极创造条件进行经办管理模式的转换。实行“风险调剂+分级管理”或者“统收统支+分级管理”模式虽然可以比较快地实现医保基金省级统筹，但一个可能存在的问题是：地方医保经办机构由于实行属地管理，就必然要接受当地政府领导并受其制约，其行为目标会大概率与当地政府趋同，并且会努力为当地争取最大化的医保利益，以致于成为与省级医保部门进行利益博弈的另一方，导致医保基金使用效率降低，减弱乃至抵消统筹层次提高所提升的抗风险能力。而实行“省级以下经办机构垂直管理”则可以有效降低省地机构之间的沟通难度，减少彼此间信息差，提升医保经办机构对医疗服务行为监管的积极性和主动性，同时也有助于降低经办成本、提高经办效率。因此，在可能的情况下，应积极创造条件，适时将“风险调剂+分级管理”和“统收统支+分级管理”模式过渡到“统收统支+垂直管理”模式。