飞检进入倒计时！多地密集曝光违法违规使用医保基金典型案例

12月已过半旬，全国医保基金飞检临近收尾。

自今年8月份起，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部委联合组织开展覆盖全国31个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团的医保基金飞行检查，聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域。同时，首次将定点零售药店纳入检查对象。据中国医疗保险了解，截至目前，30个省市区和新疆生产建设兵团已开展并已完成检查工作。此外，从地方来看，陕西、四川、新疆、上海等不少省份也陆续开展了医保基金飞行检查，基金监管呈“靶向出击”、联合严打之势。

飞检进入倒计时

多地密集通报定点医药机构违法违规案例

日前，安徽省医保局发布《关于芜湖某医院违规使用医保基金问题情况的通报》。通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。

经查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。相关处理包括：一是全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；二是约谈医院有关负责人，责令其立即整改；三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。

11月，青海省医保局通报了15个违规使用医保基金案例，其中涉及乡镇卫生院、药店、个人等的违规行为。

今年9月，四川省医保局发布《四川省2023年违法违规使用医保基金案例曝光（第二期）》，涉及超标准收费、重复收费、串换收费、DRG点数付费高套点数、无处方销售处方药品等违法违规使用医保基金行为。

同月，广东省医保局曝光广东省2023年第二批违法违规使用医保基金典型案例，多家医院、社康中心、药店被通报等。

此外，在国家层面，国家医保局今年共曝光4期典型案件，涉及伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等违法行为。通报对象包括参保人、医院、医院工作人员、定点零售药店、企业等。

从通报案例来看，定点零售药店骗保现象呈现几个特点：一是涉案金额不多，通常从几万到几十万元之间，甚少出现涉案金额破百万的违规案件；二是作案手段简单，主要是串换药品、虚假刷卡、冒名顶替等。值得关注的是，定点医疗机构骗保行为开始变换花样，主要体现在传统伪造文书票据等违法违规行为将逐渐减少，更多由显性转向隐性，如：利用部分医疗服务项目内涵、计价单位、除外内容及说明描述模糊，可收费医用耗材品规繁杂、归类困难、无法精确界定收费标准等“空子”，重复收费、套用项目收费、超标准收费等。

多部门联动，强化医保监管震慑效应

打击欺诈骗保、维护基金安全是一项长期艰巨的任务，必须进一步构建部门间协同治理、多举措综合施策、全社会齐抓共管的监管格局。今年以来，国家医保局联合多部门，持续强化基金监管，出台了一系列相关政策文件及措施：

3月，国家医保局印发《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查提供重要制度保障；

此外，还印发了《骨科高值医用耗材专项检查工作指南（2023版）》等3个工作指南。

4月，国家医保局等5部门印发了《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，明确各级医保部门要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，针对重点药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，加强大数据监管应用，强化部门协同，深入推进2023年专项整治工作。

5月，国务院办公厅印发了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，全面压实各方责任，做实常态化监管，健全完善制度机制，推动加快构建权责明晰、协同发力、系统集成、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。

7月，国家医保局发布《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，加强医保基金使用常态化监管，聚焦整治重点，严厉打击医保领域违法违规行为，保障医保基金安全规范使用，提高基金使用效率......

随着政策层面日趋完善，监管措施不断升级，多部门联动逐渐紧密，医保基金监管的打击精准性在迅速提升，基金监管“不能骗”的天罗地网正在越织越密。

智能监控+社会力量参与

医保基金监管新生态初步显现

医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。今年9月，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》并要求，到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台。通过全面推进智能审核工作，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法相衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。据介绍，今年1月至10月，全国通过医保智能审核和监控，已拒付、追回资金20.5亿元；运用大数据模型筛查虚假住院等违规行为，全国医保系统查实并追回资金1.2亿元。

此外，除了线上智能监管外，线下监控也在同步加强。

为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，多地医保部门密切关注群众举报情况并明确相关奖励实施明细，如：

9月25日，芜湖市医保局依据《安徽省医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则（试行）》，将核查和处理情况以监管告知书形式书面反馈给举报人。按照《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，给予举报人5364.04元举报奖励。

11月28日，北京市医疗保障局、北京市财政局发布《北京市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》：对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构和参保单位造成医疗保障基金损失的举报，案值50万元以下（含50万元），按照案值2%给予奖励，按此计算不足500元的，给予500元奖励；案值50万元以上的，按照案值的4%给予奖励。对参保个人造成医疗保障基金损失的举报，案值１万元以下（含１万元），按照案值10%给予奖励，按此计算不足500元，给予500元奖励。案值１万元以上的，按照案值的10%给予奖励，在此基础上再增加奖励标准500元。

如今，智能监控和线索举报正成为医保监管的重要抓手，在不断促推织密医保基金监管的大网，以减少「跑冒滴漏」等常年问题。伴随医保监管模式、力度的同步升级，违法违规行为再难蒙混过关。