【探索】基于故障树分析的医保基金使用风险识别与防控实践

前  言

医保基金的安全使用关系到国计民生。目前，我国面临复杂的医保基金运行环境，人口老龄化日益加剧、惠民医疗政策实施范围的扩大以及药品和耗材的更新迭代加快等增加了医保基金的支出压力和使用风险，同时，不同医疗保险制定的筹资水平和报销比例差异悬殊，影响了基金的平稳运行和可持续发展。为加强医疗保险基金监管，2020年国务院发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号），强化了基金使用的相关主体责任，以及基金监管和约束机制；2021年国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》（国办发〔2021〕36号），提出建设安全医保和智慧医保的目标；2022年国家医疗保障局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》的通知（医保发〔2022〕12号），进一步推动医保大数据和智能监控的全面应用。在大数据时代下，有效识别并预警医疗保险基金使用风险，对完善医疗保险基金管理制度和风险防范机制具有重要意义。2022年1月，某三级甲等综合医院运用故障树分析法和风险矩阵等方法，识别院内医保基金使用风险，量化评估风险事件发生概率和金额影响度，并针对性地制定风险防控策略，依托智能化监管系统，提高了院内医保基金监管效能，为加强我国医疗机构安全规范使用医保基金提供参考。

一、我国医疗机构医保基金使用存在的问题

医疗机构违规使用医保基金的行为，降低了医保基金使用效率，损害了广大参保群众的切身利益。因此，提高医疗机构医保基金安全使用效率，规范收费与诊疗行为，是医保基金监管的重要任务。目前，我国医疗机构医保基金使用普遍存在3类问题。一是不合理收费，指未严格按照价格项目名称、项目内涵、计价单位和计价说明等进行收费，造成重复收费、超标准收费、分解项目收费和虚假收费等。二是诊疗行为不符合相关技术标准和操作规程，造成过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药和超说明书用药，以及分解住院和挂床住院等问题。三是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，包括超医保支付数量和超医保适应证等。目前，北京市医保定点医疗机构除对上述问题开展重点监管以外，还强调实名就医，核验参保人员有效身份凭证，以及优先使用集中采购中选的药品和耗材。

二、医保基金使用风险识别与改进实践

为提高院内医保基金监管效率，2022年1月，北京市某三级甲等综合医院开展基于故障树分析的医保基金使用风险识别与防控实践，并成立相应的项目组。该项目组由医保处分管院领导牵头负责，医保处、医务处、药学部、财务处和信息中心等部门联合参与。首先，项目组采用故障树分析法梳理院内医保基金使用风险事件，构建风险故障树；然后，运用风险矩阵定量分析基本风险事件的发生概率及影响金额，评估事件风险等级，识别高风险事件；最后，针对高风险事件提出防控措施，借助智能化监控系统对医保基金使用进行有效防控。

（一）构建医保基金使用风险故障树：故障树分析是综合识别和度量风险的有效工具，该方法将研究中最不希望发生的故障状态作为分析目标（顶事件），通过逐层推理找出导致这一故障发生的因素（中间事件），直到找出无须再深究的基本因素（基本事件）为止。故障树通过以顶事件为起点，分叉形成各枝杈，建立各事件的逻辑关系，构成可视化逻辑模型，实现分析目的。

项目组将医保基金使用风险作为顶事件，根据医院医保基金使用流程，以及临床诊疗规范、价格规定和当地医保政策等相关规定，从医院2018—2021年医疗保险使用违规事件中提取出所有中间事件和基本事件［12］。如图1所示，某医院医保基金使用风险故障树包括15个中间事件(6个第一层中间事件，7个第二层中间事件，2个第三层中间事件)和38个基本事件。所有事件均采用“字母+数字”表示，其中字母代表事件层级，顶事件用A表示，第一层至第三层中间事件分别B~D表示，基本事件用X表示。

（二）建立风险评价矩阵：风险矩阵是一种常见的管理工具，将风险发生的可能性和后果严重性呈现在风险矩阵中，进行可视化风险评估。

1.基本事件发生的可能性：基本事件的发生可能性主要依据该事件的发生频率进行定量分析，即在某时间段内某基本事件的发生例数占全部风险事件发生总例数的百分比，作为该基本事件的发生频率，量化其发生可能性。对基本事件发生的可能性进行分级评价，发生频率＜0.1为可能性非常低（1级），0.1%≤发生频率＜1%为可能性比较低（2级），1%≤发生频率＜5%为可能性一般（3级），5%≤发生频率＜10%为可能性比较高（4级），发生频率≥10%为可能性非常高（5级）。如表1所示，X17超实际数量计费和X27超药品说明书适应证发生频率最高，分别为37.16%和15.54%，可能性等级均为5级，其次为X28超医保适应限制（7.25%，4级）、X18诊疗项目超计价单位合理数量（6.36%，4级）和X3超年龄开医嘱（6.24%，4级）。

2.基本事件的金额影响度：风险事件后果严重性主要依据事件涉及的基金金额进行度量［13］，某基本事件涉及的金额占所有事件涉及的总金额的百分比为金额影响度。对基本事件的金额影响度进行分级评价，金额影响度≥10%定义为影响很大（5级），1%≤金额影响度＜10%为影响较大（4级），0.5%≤金额影响度＜1%为影响中等（3级），0.1%≤金额影响度＜0.5%为影响较小（2级），金额影响度＜0.1%为影响轻微（1级）。如表1所示，X27超药品说明书适应证涉及的金额影响度最大（79.88%），金额影响等级为5级，其次为X28超医保适应限制（4.93%，4级）、X5超门诊报销限制（3.87%，4级）和X3超年龄开医嘱（2.06%，4级）。

3.绘制风险等级矩阵：将38项医保基金使用风险基本事件的发生可能性等级及金额影响等级，纳入二维风险评估矩阵，根据可能性等级及金额影响等级乘积划分风险等级，分别为高风险（15~25）、中高风险（10~14）、中风险（4~9）和低风险（1~3）［14-15］。经分析，X27超药品说明书适应证、X28超药品医保适应证限制、X3超年龄限制开医嘱和X17超实际数量计费为高风险事件。医院进行医保基金使用风险内控时，将高风险基本事件作为风险防控重点。

（三）制定医保基金使用风险防控措施：

1.制定高风险防控措施：项目组根据故障树和风险矩阵的分析结果，针对医院医保基金使用风险防控的重点制定相应的防控措施。药学部联合医院合理用药小组对X27超药品说明书适应证事件进行逐一论证和处方点评，纳入医院超药品说明书备案规范管理；医保处负责梳理X28超药品医保适应证限制事件，属合理用药但不符合医保适应证的药品用法，强化签署自费协议书；对于诊断书写不完全导致医保拒付等问题，则联合病案室加强病案质控，每月发布病历质量管理评估结果，公示关键指标监测结果，提高医院病案质量；医务处负责分析X3超年龄限制开医嘱事件，规范有年龄限制的诊疗项目，并在智能化监控系统中设置自动拦截与提示；财务处负责分析X17超实际数量计费事件，规范医嘱单、报告单和收费单的一致性，进行针对性抽查整改，减少该类事件的发生。

另外，医院按月和季度梳理医保基金使用风险事件，通过例会和工作群等进行公示。同时，医院还制定了相应的奖惩制度，对医保拒付率低的科室予以通报表扬及经济奖励；对造成风险事件的责任科室，进行经济处罚，并计入年终绩效考核评分，并根据违规次数和情节严重程度，对违规医师进行约谈或取消其开具医保处方的资格。

2.依托智能化监管系统：为提高医保基金监管效率，医院开发了智能化监管系统，与医院信息系统和病历系统等进行对接。该系统针对医保基金使用风险事件，根据医保政策、诊疗规范以及药品使用说明书等，构建了由字典库和判断逻辑组成的智能医保审核规则，对患者诊断、医嘱和计费项进行逻辑校验，实施精准防控。智能医保审核规则的风险拦截等级分为阻断拦截、自费保存、警告提示和通过4级，见图2。

以某X27超药品说明书适应证的风险事件为例，吡非尼酮胶囊的说明书适应证为“轻中度特发性肺间质纤维化”，构建药品目录“吡非尼酮”和诊断库“轻中度特发性肺间质纤维化”间的逻辑关联。当医师在门诊开具吡非尼酮处方，提交审核后，系统会自动审核该患者的诊断是否包含“轻中度特发性肺间质纤维化”，如有该诊断，则通过审核，系统自动保存医保医嘱。如无该诊断，系统弹框提示该患者是否符合诊断标准，如符合，系统会提示医师完善患者诊断及病历记录；如不符合，则提示医师取消或自费保存该处方。

三、成效

某医院基于故障树分析的医保基金使用风险识别与防控实践，可动态识别医保基金使用中的风险事件，提高数据传递的时效性和信息判断的准确性，有效提高院内医保管理效能，降低医院运营的人力成本。

（一）医保拒付金额减少：鉴于目前医院尚无2022年X17超实际数量计费事件导致的医保拒付金额数据，项目组分析了其他3类高风险事件的防控效果，2022年1—11月由这3类事件造成的医院门诊医保拒付金额为20080元，较2021年同期（11585元）下降了42.30%，其中，X27超药品说明书适应证从1341元降至47元，X28超医保适应证从18024元降至11378元，X3超年龄限制从715元降至554元。

（二）患者出院结账效率提高：智能化监管系统的使用提高了医保审核的效率，减少了人力审核过程中的反复沟通成本，出院结账时间从2011年的3个工作日降至2022年的1个工作日，有效缩短了医保患者的结账周期，减少患者往返医院的次数，改善患者就医体验。

四、讨论

医院是我国基本医保制度的重要参与者，也是医保基金的主要付费对象，医院内部合理有序的监管是医保基金安全运行的重要保障。近年来，在我国经济运行总体放缓，部分地区医保基金收不抵支的大环境下，只有建立完善的风险防控制度，不断强化基金管理，才能确保医保基金顺利运行。某医院基于故障树分析的医保基金使用风险识别与防控实践，构建了院内医保基金使用风险故障树，运用风险矩阵量化评估风险等级，为防控医保基金使用高风险提供靶点，同时，借助智能化监控系统实现精准防控，提高了医保基金监管效率，减少院内医保基金使用的违规行为，取得一定成效。但是，目前该实践仅覆盖了1家三级甲等医院的医保基金使用数据，缺少各级医保经办机构及其他医疗机构的相关信息，适用范围有待进一步拓展。另外，智能化监管系统尚未对接院内所有信息系统，不能完全满足医保基金使用全过程的智能化监控需求。为持续优化医保基金使用风险识别与防控措施，使其更加符合医院可持续发展的要求，助力我国医保基金的顺利运行，笔者提出以下3方面建议。

（一）建立区域内统一的医保风险识别与监管系统，前置风险管控。目前，多数医疗机构会根据自身实际情况开发医保监管系统，虽然具有针对性，但无法满足医疗机构对医保基金高效监管的需求，且投入成本较大。医保经办机构掌握区域内各级医疗机构全部医保结算数据，且对医保政策的解读更为精准，因此，当地政府应开发区域内医保风险识别与监管系统，统一政策执行尺度，开放标准接口，对接各级医疗机构，将医保结算后的问责与追回，前置到结算之前管控。

（二）提升风险识别能力，实现复杂逻辑事件控制。目前，医疗机构的智能监控系统多基于医院信息系统进行简单逻辑开发，且与电子病历及检查检验等系统的数据交互不足。医保适应证的限制条件并非单一诊断，往往存在“或、且、非”的多重逻辑条件，需要结合诊疗过程的数据进行综合判定。医院只有实现各系统间的数据实时交互，借鉴人工智能技术，才能更好地提高风险防控的精准度。另外，医院应开发智能监控系统的对话式用户界面，以语言交互、人机协作为重要特征，实现医院各级管理层的及时对接，弥补系统对复杂逻辑判断不足的缺陷。

（三）结合支付方式改革调整防控策略，提前预判相关风险。随着支付方式改革的不断推进，给医保基金监管带来了新的难点，这也是目前各级医疗机构面临的共同挑战。疾病诊断相关分组/区域点数法总额预算和按病种分值付费下的医保基金使用风险比按项目付费更具隐匿性。医院对医保基金使用风险应提前做出预判和调整，将防控重点由计费风险和诱导服务风险等，转移至高编高靠、分解住院、服务不足或转嫁费用等风险，针对性地改进风险防控措施