DRGs应用的挑战和对医疗服务及医药产业的影响

2022年6月18日，《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》正式发布。CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》376组核心DRG(ADRG)的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。《通知》从“应用统一的CHS-DRG分组体系”、“规范基础数据使用和采集工作”、“稳妥推进模拟运行”、“完善试点配套政策”四个方面对进一步推进DRG付费国家试点工作提出了新的要求。

住院按照病种付费(DRGs)是医保局支付方式的一大改革举措，DRGs支付将会影响医院的管理策略和医生诊疗方案的制定，从而影响医药产业的发展战略。

1.国家对于DRGs宏观规划是什么?

目前国家DRGs试点工作按照“顶层设计、模拟测试、实施运行”三步走战略进行。首先，DRGs付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径。然后，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范。最后，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。

顶层设计阶段是指在2019年9月底前，目前国家医疗保障局会同财政部、国家卫生健康委、国家中医药局已经成立了“DRG付费国家试点工作组”，确定了试点城市。

2019年9月-2020年12月是模拟运行阶段，由试点城市模拟运行，模拟运行期间，按月收集各地数据，不断修正和完善DRGs分组规范和标准。

最后的实际付费阶段是在2020年12月-2021年12月期间，由符合条件的试点城市率先启动DRGs实际付费，并提出完善DRGs付费体系和下一步推广方案。

2.CHS-DRGs制定基础是什么?

2019年10月16日，国家医疗保障局正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》两个技术标准。CHS-DRG的核心DRG组是在以往研究开发的BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG基础上编制的，标志着我国DRG付费国家试点顶层设计的完成，是DRG版本从分散走向统一，从无序走向规范的重要一步。

BJ-DRG: BJ-DRG由北京医疗保险协会委托北京大学制定，目前已应用到12个省市侧重于费用支付，兼顾医疗质量评价，反映了医保管理诉求。

CN-DRG: CN-DRG由国家卫生健康委医政医管和北京市卫生健康委信息中心联合制定。目前已应用到29个省市，侧重于医疗服务绩效评价和质量监管，应用于部分城市费用支付，反映临床实际和需求。

CR-DRG: CR-DRG由国家卫生健康委基层卫生司制定，目前也应用到7省18市县。其主要面向地市级和县级医院，充分反映了基层疾病谱的特点和市县级的医院和医保管理能力，适用于新农合和城乡居民的支付和管理。

C-DRG: C-DRG由国家卫生健康委卫生发展研究中心制定，目前在8个省市进行试点。C-DRG创新性地覆盖全部疾病的临床诊断术语并运用CCHI为分组工具。其由医生依据中国疾病谱制定分组，由1400余家医院成本和费用数据测算权重，以此来实现住院患者收付费一体化。

3. 最近发布的618个“DRGs细分组”是什么?

今年6月18号国家发布的CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》376组核心DRG(ADRG)的进一步细化，是DRG付费的基本单元，一共618组。

另外医保局还要求各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表(CC&MCC表)、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组。根据实际情况，试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。

4.基于成本核算和费用核算，哪种DRGs付费定价机制更适用于当前我国?

就当前状况而言，以费用为依据的而非以成本为依据DRG的定价机制更合适。因为以成本为依据需要建立统一的标准，比如病种投入多少人，病重的难度系数，医生的工资，折旧面积的计算等。并且全国的成本核算方法还没有统一(《全国公立医院成本核算暂行办法》正处于征求意见阶段)，标准工资的确定也面临很大的困难。

因此，当前国内的条件不适合基于成本核算的DRG定价机制。当前，DRGs支付标准更适合根据费用为依据，通过回顾历史消费数据从而确定每个病组的支付标准。当然，随着国家层面成本核算体系的建立和完善，DRGs的定价机制可逐步向基于成本核算进行过渡，从而更加体现各DRG组的资源消耗程度。

5.如果短期住院全部按照DRGs支付，医保和医院在管理方面需要做哪些准备?

实施DRGs支付的话，需要满足四个方面的条件：

需要有相关的制度安排来明确分组的方法，术语的定义，以及保证使用统一的疾病诊断编码和手术操作编码等等;

再一个就是医生的配合度方面，比如病史的书写和疾病的诊断是否规范准确。

医保机构和医疗机构具有安全稳定的信息化水平，从而保证DRG分组数据交互的能力。

另外最重要的就是医患关系之间的信任问题。

6.我国公立医院实施按照DRGs支付的条件(编码等)在不同地区是否有较大差异?

虽然北上广硬件条件较好、信息化水平较高、从业人员素质较高，但是另一方面这些地方病例组很复杂，比如特殊疾病较多、并发症较多等，这就会造成一些复杂疾病入不了组的情况。

所以北上广的大型综合三甲医院目前还不适合进行试点工作。相反县医院病种较为简单，分组较为容易，比较适合先行试点，等积累到比较好的经验之后推广到北上广大三甲医院。

7.实施DRGs之后，医保如何监管医疗服务质量和数量?

从医疗经营模式来看，之前是倾向多提供服务，“过度医疗”比较普遍。今后可能会由于成本压力而转变为“过少服务”。以预付制下的阑尾炎手术为例，如果遇到病情复杂的阑尾炎病人，医院首先想到的是尽可能转诊到上级或其他医院。另外，如果接下这位病人的话，可能将阑尾炎病人划分到更为严重疾病组。最后，在治疗阑尾炎的实际过程中，医院可能会避免费用较高的医疗服务并尽可能缩短住院时间。

在DRGs成本控制的压力下，这些都会导致医疗服务质量的下降。医保部门的监管只是针对“极大值”和“极小值”的医疗纠纷，而对于大量、普通的医疗服务是很难进行监管的。因此，在医疗服务行为和规范没有到位的情况下，仅仅依靠医保局的监管来强行推动DRGs的实施，这个时候会出问题的可能性就会比较大，所以需要医保、卫生部门协同发力，依靠更多的技术、硬件手段加强这方面的监管。

另外，我们也要理性客观的看待DRGs。DRGs其实是一个工具，原来是用于考核绩效的。但是，现在DRGs被神化了，被赋予并寄托了太多功能。DRGs具有一定的控费效果，但鉴于医疗特殊性，在卫生领域更应关注医疗质量。DRGs成功实施的前提是合理分组，关键是准确定价，基础是良好的社会信任体系，但中国目前的现实条件特别是医患关系不容乐观。