最近，减肥药的热潮，一波接一波，吸引着医药二级市场的资金，共同把这个领域及其上下游产业链推向高潮。
然而，一个领域的爆火，是医药其它子赛道里的愈发冷清：无论是大分子、小分子、CGT等领域里的新技术，还是诸如新型CXO、上下游服务商等相配套供应链企业，都缺乏足够的关注度。减肥药产业链只是这些无处安放的资金和预期，短期内找到的一个宣泄口。
不过，当供给端的新故事失去吸引力之后，大家会开始冷静下来慢慢开始考虑一些体系效率提升的事情。毕竟，磨炼基本功，是行业下行周期应该要去做的事情。
而制药行业里的“基本功”，除了产品、临床里的体系完善性之外，剩下的便是商业化能力。
去年年底，Vevva中国数字年会上，原本一两百人的会场熙熙攘攘挤满了500+的参会群众，这种针对销售绩效管理的小众领域都吸引到了整个医药行业的关注。而近段时间，以恒瑞为代表的传统销售型药企也重回资本市场关注焦点（2023年H1公募基金持仓度达到13.92%，同比增长7个百分点），都从侧面印证了商业化越来越成为行业关注的痛点。
然而，当医保控费和以反腐为代表性的医疗改革多管齐下之时，制药公司越来越需要找到一个新的增量市场。
于是，早在当年两票制和集采刚出来时就大炒特炒的院外市场，再次被提上了日程。
01
院外市场的历史沿革
讲到院外市场，有一个绕不开的概念就是处方药外流。
处方外流诞生于“医药分开”的政策。早在2002年，“医药分开”的概念就在国家发改委这一层级的部委口中提出，国家寄希望破除“以药养医”的痼疾，但缺少配套的政策工具，医院的积极性和患者用药习惯都让药品难以出院。
直到2015年后，以国办牵头发布的医改文件，给医药分开定性成新医改的关键，药品开始逐渐成为医疗机构的“成本向”，医保控费、DRGs等一系列政策皆与此背景有关。
于是，开始出现一些药品在医院“开不了”的情况，这推动着制药公司的推广动作和患者的购药习惯慢慢转变。
而另一边，互联网医药技术和监管政策慢慢堆积，“电子处方”带动着处方外流开始走向台前。而今年，网售处方药管理办法正式落地，也给互联网处方药一个法律依据，有法可依之后便是互联网这个渠道的稳定增长。
2019年，医药电商平台药师帮遭到以扬子江、哈药、太极等13家药企的联合抵制，要求其经销商停止向药师帮供货。理由是后者用互联网烧钱低价拉客的打法，无差别的对所有地区/层级的买家供货，冲击这些药企自有的经销体系。
搁以前，这种线上渠道因为体量太小，和药企自己的经销商体系相比只是九牛一毛，多出来的全是增量。但如今，这种互联网渠道里的量已经开始产生挤兑效应，再次印证了院外市场正在一步步走向前台。
最后是支付端。代表性政策便是双通道药房管理机制。
2021年5月医保局和卫健委共同发布的该指导意见，同样是以准入目录的形式把相应的药店机构和目录内品种纳入院外可报销的范围里。对于处方药里的高值品种，支付一直是上量的决定性因素之一，双通道的落地标志着围绕院外市场的政策最后一个缺口也在慢慢补齐。
另外，去年跨省异地就医结算以及今年的全国医保信息并网，等等制度也是在为医保统一管理全国大市场做补丁，体系建设完善之后，针对院外市场的支付渠道打通会进一步加速。
需求端上，三甲医院人满为患和基层/核心医疗资源分配不均两大因素促进着医疗机构把“开不完”处方送往院外市场。此外，以慢病为代表的需要依从性需求高的品类，也推动着处方外流市场的发展。
慢病是我国患病基数最大的领域，用更好的政策工具以及科技手段去提高整个慢病患者群体的诊疗效率，从而防止慢病重症化带来过高的医疗消耗，这对于社会整体而言是有极高收益的。因此围绕慢病用药的医药分开，不是一个简单分蛋糕的问题，国家会从公卫建设的角度去推进这件事。
供给端技术和政策的完善，需求端的一些结构性的短期发展，都推动着处方药外流市场里的各种要素不断积累，要知道，一个行业初期的底层积累格外重要。而未来，院外市场比例也将进一步提高。
02
制药公司的选择
2019年4月，恒瑞在一次公开场合高调宣布大力进军零售市场，并喊出了3年3000人的口号（按当年恒瑞销售团队规模算，这个数字占到了销售团队的1/4）。这件事给当年的院外市场再一次树了一道风向标。
三年过去了，恒瑞整体销售规模从2020年的1.71降到1.04万人，在“主业”都受大环境影响而不断收缩之时，曾经喊出的“院外铁军”的口号，自然也不了了之了。
市场归市场。尤其当院外市场规模还是在一个初期，要不要大力布局院外渠道，对制药公司来讲也是一个抉择。
宏观环境上，医保谈判和集采两大控费政策整体压缩了利润端，使得制药公司在院内精细化运营的基础上不得不寻求其它新的增量渠道。这恐怕也是恒瑞当年转向零售及院外市场的原因之一。
然而，不同终端的销售语言完全不同，对于零售终端，在院内、院外和基层这三大渠道，如何去分配销售资源则是一个最大的挑战。
院内市场以科室医生为主，重点在于药品关键信息传达，并且一家医院在同一个品种上能选择的产品有限。药企的主要精力在于进院以及后续关系的维护，如何去占领医生的心智。
但对于院外市场，基本由患者主导，核心是满足患者诊疗前后各式各样样的问题，和医生不一样的是，患者千人千面，需求多且杂，这对制药公司在院外的服务要求很高。
此外，因为处方药广告严令禁止，像OTC和快消品那样的品牌故事又很难开展，药企在院外渠道能布局的只是一些“等待咨询”的单向事宜。患者的随访、诊后管理，这些事还不能放任不做，一旦留下不好的感观，对公司品牌伤害是永久性的。
虽然这段时间反腐一直被提上日程，但平心而论，围绕讲课费的学术推广仍是制药公司商业化里必不可缺的一环，也是医生处方动力之一。如果拿掉这一层，无论是DTP药房、还是连锁药店、医药电商平台，院外渠道的决策方为何要选择相对应公司产品，少了一个很重要的“理由”，这对“转化率”是一个考验。
无独有偶的是，早在2015年，外资药企巨头阿斯利康大幅加码基层市场，团队在五年里从最开始的148人扩展到4500人，外资药企在核心市场面对国内外企业各个维度上的竞争、失去产品统治力后，也寄希望在一个新的渠道里找到增长新动能。这件事的本质和当下制药公司在公立医院渠道式微之下寻找新渠道增量如出一辙。
只是这五年里，阿斯利康在基层市遇到的各种问题，比如基层诊疗能力不足、销售团队不够接地气（基层销售语言问题）、诊疗管理服务不到位等等，高举高达了五年，尽管故事讲得很圆满，但对阿斯利康中国业务的增长，着实配不上这份投入。
诚然，五年前的基层市场缺少政策支持，缺少医疗基建，也没有现在流行的一些数字化工具，如今这些都有了。但基层市场和院外市场有一些雷点是相通的，比如和药品决策方交流的方式，再比如患者沟通的语言——你和他们讲医学理论是行不通的，必须用他们日常理解的话语来讲严肃性的医疗。
这是一个无法跳过的漫长学习过程。
外资药企家底厚，容错性高，所以还在医保控费这些政策落地之前就一直尝试院外市场的探索，然而外企的问题在于都只是停留在试水阶段，缺少孤注一掷的推进；本土药企做的晚，但是在重视程度、效率上有一些优势。总的来说，院外市场是这两年慢慢走入台前的，本土企业和外资药企大抵上还是站在同一起跑线上。
去年恒瑞卡瑞丽珠单抗样本医院销售数据为13亿（来源：恒瑞年报，IQVIA数据），考虑到院内6%的增长，恒瑞2022年PD-1销售数据保守估计在43亿左右（2021年41.41亿，恒瑞年报）。也就是说在医保控费的基础上，恒瑞PD-1这样的严肃处方药有70%左右的销量是从院外渠道贡献的。
虽然院外的销量很大程度上还是取决于院内的处方，但这个比例至少又一次的强化了院外渠道对于新时期下制药公司销售布局的重要性。
03
尾声
一个人在健康上的花费，80%都是60岁之后。在当下时间节点，“60岁之后”的群体相比在互联网技术成长起来的“Z世代”，线下社交需求更高，一个结果就是即使是一些需要长期复购的品类，他们仍然还是会选择去医院。但随着Z世代这群人慢慢步入需要用药的年纪，这个比例会慢慢上来。
人们总是高估一年的变化，但又总会低估十年的变化。
十年前，互联网医疗还只是一个噱头，医药行业里的“医药分开”、“分级诊疗”都只是停留在政策设计PPT阶段，但如今DRGs和医保控费之下，医院不再死抓住药品不放；院外渠道已经占到不少制药公司里一半以上份额。
而对于制药公司来讲，院外渠道的建设总归还是一种“销售基建”。基建性质的东西，一般有着投入大但边际成本低的特点，中国的制药公司在经历一波资本和政策催化之后逐渐进入成熟期，而行业回归冷静之后，就需要开始考虑一些效率的问题。
而谁能在基本功上修炼好，谁就是下一个上行周期里的领先者。
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