01 DRG、DIP：
医保支付改革下的医疗管理新路
DRG即“疾病诊断相关分组”，它是依据疾病的诊断、治疗方式、病情的严重程度、合并症、并发症及治疗效果等因素，并结合年龄、性别、住院天数等情况，将诊断相似、治疗手段相似、治疗费用相近的住院患者分为若干个组进行管理的体系。
根据《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》，共分了618个疾病诊断相关组，其中外科手术组229个、非手术操作组26个，内科组363个。例如，有患者因突发脑中风入院，医生若为其下了“脑血管病溶栓治疗”这一分组诊断，那么医院可以从医保资金中获得的该患者的报销费用则与这一分组直接相关。
除了DRG，还有另一个专有名词DIP。它是以大数据为基础，根据近三年医保住院患者的诊断、治疗和费用数据，不同疾病分组（按第一诊断）诊疗所发生医疗费用间的比例关系，给每一个疾病分组（病种）赋予相应“分值”，表示不同病种间治疗成本的比例关系，大病、重病“分值”高，小病轻病“分值”低。
据悉，2021年底，国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。而从2019年以来，国家医保局已先后启动30个城市纳入DRG付费试点范围，71个城市纳入DIP试点范围。
02 临床实践体验：
盼管理进一步优化
DRG和DIP听起来十分专业，在实际操作中是怎样的体验呢？
据专家介绍：“DRG就是医保不再按照病人在院的实际费用（即服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的DRG的付费标准进行支付；DIP则可以理解为‘医保定工分，医院挣工分’。分值决定了医保可以支付的费用，如一个癌症病人要做手术，按项目付费的话，由于专业性强，医疗机构拥有话语权，若检查费用多，则医保压力大，而DIP按病种分值来支付，针对这一病例的整个治疗过程打包成一个分值，届时医保资金按分值支付给医院。”
无论是哪种“专业名词”，目前DRG和DIP引起讨论的焦点在于，有医生反映自己或所在科室因这一新的医保支付方式或存在被“扣钱”的可能性。
何东（化名）已在北方某实行DRG模式的三甲医院神经内科工作了十几年，他觉得DRG给他和同事们的工作带来了挺大变化。“我们科的特点是急、重、疑难病患者多，周围市县在当地医院治不了的非常复杂、有合并症、并发症的患者，都会被120转运送到我们医院急诊来。我们是这些患者最后的希望，必须要收治。”
“以一位因脑梗发作入院的患者为例，其入院时的诊断是‘脑梗’，但住院后发现他发烧了，结果一查是肺炎合并胸腔积液，还有心衰，低蛋白血症，离子紊乱等，所以除了治疗脑梗以外还得纠正心衰、离子紊乱，应用抗生素，补白蛋白，大量的胸腔积液引发呼吸衰竭，还得联系超声引导下胸腔穿刺手术，把胸腔积液引流出来并做化验，请相关科室会诊等，我们治的好多都是这类复杂的重病患者。因为第一诊断只能写‘脑梗’，其他诊断是肺炎、心衰、离子紊乱、低蛋白血症等，但DRG就按脑梗支付7000元，超出的费用就由科室和经治医生承担，一个重病患者可能就会超好几千元甚至上万元。”
张华（化名）在广东某市一家三甲医院的皮肤科工作，该市按DIP支付医保额度。她对DIP的感受是：“系数就是拨的钱，比如0.6的系数大概相当于4000多元，目前我们科被扣得不多。”她认为，对于系数的分配还有可以优化的地方。“皮肤科的病种分值相对较低，大约0.6~0.8，从目前来看，如果是重症药疹的患者，超出的就要科室自己承担。”她介绍，“重症药疹指由于药物过敏引发的问题，严重的会全身皮肤脱落、心脏肝脏受累，甚至各器官衰竭，但目前其系数是按皮炎的0.6左右，患者实际花费却可能是上万元甚至几万元。而心脏病的系数会高很多，但其实轻症的心脏病怎么也不会比重症药疹严重。”张华表示：“医生常要想着如何不被罚钱。但大医院往往是‘最后一道关’，为了患者我们必须接。”
某实行DIP城市的一家医院心内科医生黄晓（化名）则认为，一些比较新的手术及新器械的应用在该模式下会受到一定影响。“比如说我们有一种一站式手术，可以把两个手术一次做完，给病人节省大量时间以及住院次数。但它会使整体费用增加，在目前的支付方式下就会出现严重超支的情况。最典型的就是房颤的射频消融加左心耳封堵术，前者现在集采后大概四五万元，后者大概10万到12万元，这两个手术如果加起来整个费用就非常高了，但如果把它拆成两个手术来做，相对来说报销比例会高一些。”
黄晓还表示，对于一些新的器械，配套的政策还可以优化。“像我们有一种无导线起搏器，对一些衰弱或透析的病人而言是非常好的选择，但其价格比较贵，大概十几万元，而目前的政策是按普通的单腔起搏器报销两三万元，那就会造成单个项目的医保支付额度的严重超支。这一定程度影响了这种新项目的临床应用和推广。”
03 医院医保管理人员：
从亏损到结余引导医院注重病种成本管理
记者采访发现，对于医保支付方式的改革，国家医保局在《国家医疗保障疾病诊断相关分组》的《前言》中作出了明确阐释：“开始DRG支付方式改革，替代目前使用的按项目付费，能够使医、保、患三方达成共识，各自利益最大化，调动广大医务人员的积极性，优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率，促进医疗卫生事业可持续发展。”
从实际使用效果来看，北京医保中心主任郑杰此前接受媒体采访时介绍，以北京为例，截至2022年10月31日，DRG实际结算病例59.7万人次，按DRG付费共136.9亿元，如按项目计算为111.1亿元，全市实现差额盈余25.8亿元，盈余比23.2%。对于DRG病组中费用极高和极低的极值病例，郑杰称，将在每年年底依据费用排序，按比例圈定最和最低的部分病例据实支付，以更契合临床真实价值。
记者也了解到，下一步广州市将以国家监测点为契机，进一步深化基于大数据按病种分值付费（DIP）改革，持续完善DIP工作机制，创新工作思路，落实国家有关标准规范，提高专业能力和信息化水平，推动医保治理体系和治理能力现代化，更好保障人民健康。
某医院医保办公室主任告诉记者，国家实行支付方式改革，初衷是通过预算管理倒逼医院进行有效管理，压缩的是不必要的检查、辅助用药、高值耗材等。这一支付改革将有效改变长期以来医保被动买单、医院粗放发展、患者看病负担重的种种弊端，倒逼医院注重病种成本管理。“像我们医院以前是亏损的，实行DIP以后现在是结余的。政策用好了就会促进医院的发展，医院务必要在支付方式改革的推动下改变自身的行为和思维方式。”
该主任表示：“DIP也好，DRG也好，都是一个均值付费，既然是均值就会有高有低，不可能每一份病历都有结余。这个需要管理的智慧或平衡。在人员结构不变的情况下，改变管理是可以提高效益的，关键看怎么做。支付方式改革的实施者不是医院管理者，是临床医生，我们要教会临床医生一些‘巧’，比如精神心理科的住院患者如果进行了心理治疗，医院在填写病案首页手术操作编码的时候填写了‘个人心理治疗’，病种分值对应的成本就可以涵盖我们的医疗资源消耗。”
他表示，在新的政策下，医院应该做的是研究各科室病种分值管理过程中存在的问题，积极主动地面对。“我们应该转变管理模式，做服务型的管理，辅助临床医生去做好病种成本的管理，通过‘一科一策’的方法，让管理更贴合临床实际。病种分值会潜移默化地引导医院优化病种结构，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费。”
专家解读：
DRG/DIP改革存经济指标摊派风险，医院-医生-患者间应设置防火墙
“医保支付方式改革中，要严防部分医疗管理者搞监管变通甚至是监管博弈，导致出现成本转嫁、风险转移甚至是责任甩锅，最终伤害患者和一线医务人员权益。行业专家梁嘉琳昨日接受本报专访时谈道：“要认识到，国家卫健委、国家医保局联合在‘医院-科室’‘科室-医生’之间设置两道防火墙，防止医保支付方式改革及其相关经济指标从医疗机构摊派考核到业务科室，甚至摊派考核到医生个人。绝不能让一线医生从‘医学人’异化为‘经济人’，绝不能逼迫医生在过度医疗、医疗不足之间‘走极端’‘翻烙饼’。”
梁嘉琳介绍，与医保经办机构签订总额控制协议的并不是医生或患者个人，而是定点医疗机构这一法人机构。然而在实际操作中，为了确保医院的“医保结余”更高，一些医院不顾“有赚有赔”的经济运营规律，不合理地制定了“每一个疾病分组都不允许医保亏损”的绩效目标，甚至依托第三方信息化/大数据厂商将医生变成“困在系统里的人”，如此一来，对一些本来就住院周期长、高价药品和耗材用量大的专科，医生要想实现“医保结余”往往是不可承受之重，少数医生不得不因此采取“防御性医疗”行为推诿患者，如：择期手术、处方外转、向上转诊等。
梁嘉琳表示：“考核方案一定要科学，不能因为一个科室或者某一个医生团队出现了DRG病组的亏损，就对他进行通报批评、内部排名，更不能对他们扣罚绩效工资甚至进行其他处罚。这是医院管理层与医生之间的第一道‘防火墙’。
他认为，在医生与患者之间，也有一道“防火墙”。“医生的决策只能基于患者临床疗效与总体健康获益，而不能基于医保总额控制指标。基于公民健康权的公平性原则，医生不能对医保病人与非医保病人区别对待，不能对医保报销范围内和范围外的诊疗项目区别对待。因此，最终目的就是要实现一线医务人员回归到自己的诊疗本业，而不至于把医生逼成了‘会计’。同时要明确：无论是医改前医院给医生摊派创收指标，还是医改后医院给医生摊派控费指标都不行。”
梁嘉琳表示，医院可以通过精细化管理，如减少高值医用耗材的浪费，在人事改革中挤出关系户等，把更多的成本用在一线的医务人员而不是行政口；通过大数据赋能提高诊疗效率，把一些患者及时往基层转，提高床位周转率等来实现控制成本的效果。
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