改善院后患者管理，提升延续性护理服务质量

患者出院后与医院失联、再次挂号就诊过程不易，这些问题是不少有过住院经历的患者的共同感受。为解决这样的难题，北京医院试点推行“院后患者管理、延伸护理模式”，让患者可通过微信平台与医生取得联系，并获得专业指导。

国家卫生健康委员会邀请媒体赴北京医院进行现场调研采访。中新网记者从北京医院了解到，该院血管外科在全院率先推出了“科室助理”，旨在为出院患者提供更全面的健康管理。

“出院并不是疾病的终结，院后的健康管理更为重要。”北京医院血管外科护士长罗家音告诉记者。

她介绍说，在院后患者管理方面，随访率偏低、随访质量欠佳、患者群普遍缺乏规范化管理以及随访未与科研对接，是全国几乎所有医院共同面临的困境。

因为看到了患者的这些不便和无奈，北京医院血管外科开始探索和尝试一种新模式跟踪管理出院患者。该模式的核心是成立科室助理团队，对院后患者进行规范化管理，持续对疾病进行监控，让患者永不失联。

为此，北京医院血管外科建立了科室患者群，将患者分类建群，患者可以通过微信扫码加入，获得科室助理帮助。

“例如，我们会将患者存在的共性问题做成宣教视频，在患者群定向发布。这样的做法有利于信息的定向传达。”罗家音解释说。

此外，记者了解到，北京医院血管外科还建立了自己的视频平台，可以实现远程线上沟通。患者在自己的电子设备上下载应用，就可以使用。

平时，医生可以利用碎片时间随时随地开启与患者的线上沟通和交流。这样的模式对于外地患者尤为便利。

据介绍，此类随访不仅利于患者，其中更包含着大量有价值的数据。为此，北京医院血管外科建立了专病数据库，加强信息的分析和利用，为医生们的科研提供支撑。这种创新的院后患者管理模式不仅使患者受惠，医护人员也从中得到了科研发展。

记者了解到，目前该科室的信息平台正在完善，数据库正在建立过程中。这项工作的开展未来或使更多患者受益。

提升延续性护理服务质量，改善院后患者管理的经验与理论总结

1.建立医、护、患三方沟通渠道，大大提高了随访的质量和效率。同时，以“科室助理”的形式对出院患者群进行统一的规范化管理，大大减轻了医护人员的负担，提高了随访效率，进而提升患者满意度。

2.根据疾病种类分类建群，使信息传递更有针对性。同时，为同一疾病的患者搭建了互相交流的平台，可以互相鼓励互相监督，分享战胜疾病的成功经验，增强了彼此对疾病治愈的信心。

3.建教途径多元化，降低工作负担。包括每个患者需知的共性问题，还有按照疾病分类的专科宣教内容，统一制作成视频，方便患者在微信端检索、收看，同时也提高了科室对入院、出院患者实施健康教育的效率。因疾病特性确实需要“一对一”的指导，通过视频平台，医护人员可以远程指导患者，切实解决了患者自我管理中遇到的个性化问题，也最大程度上保护了患者的隐私。

4.连续性随访不仅给患者带来益处，同时也能为医务人员积攒丰富的临床资料，为科研及临床提供数据支撑，便于医务人员了解患者预后、远期疗效及新技术的临床应用效果。随访只有实现了与科研的对接，才能使患者获益的同时，培养了科研人才，促进了学科的建设和发展。

科室成立“科室助理”团队以来，按照疾病种类，至今已建立了5个患教微信群，包括“糖尿病足患者群”、“颈动脉狭窄患者群”、“下肢动脉硬化闭塞患者群”、“下肢静脉曲张患者群”、“下肢静脉血栓患者群”，通过微信群共管理了80多名出院患者，其中外地患者占47%，随访频率目前最多达到一名患者的八次随访及数据收集，应用科室自制的“出院患者院后管理满意度调查表”调查结果显示，满意度达到100%；“视频中心”共享视频30个，其中囊括共性健教内容、专病系列讲座等，累计浏览次数达到600余次。微信群定期收集患者建议，不断充实视频中心的健教内容，实现持续的质量改进；线上“一对一”视频沟通共完成47次，其中医生完成20次，护理人员完成27次，其中包括外地患者复诊、造口师指导等；“科室助理”的主动随访频率出院后第一个月内每周至少一次，后五个月每月至少一次，为期半年，严格按照随访表格进行并录入专病数据库。对于患者提问，保证48h内答复，100%解答；科室共设计5个专病随访表格，5个专病院后患者数据库，开展了每月1次的随访数据分析，一年内拟申请一项临床科研课题。