监管升级，全国医保进入智能监管时代

医保智能监管子系统年底前全国上线

全国医保进入智能监管大时代

9月13日晚，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（以下简称《通知》），明确到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，初步实现全国智能监控“一张网”。

值得注意的是，此前《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》审议通过后，国务院新闻办公室6月9日下午举行国务院政策例行吹风会，国家医保局副局长颜清辉在会上就表示，推进智能监控做实做细，研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》。

目前，智能监管子系统已在全国31个省份及兵团的医保部门上线运行，覆盖全国九成以上的统筹地区，接下来的三个多月内，最后不到一成的统筹地区也将完成全面覆盖。

2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统之外，全国医保飞检也在同步进行。

8月23日，全国飞检在贵州毕节市正式启动。未来的3个多月内，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局四部门将联合组织开展医保飞检，覆盖全国31个省份及兵团。

近年来，通过飞行检查等手段，已经形成医保基金监管高压态势，但是“跑冒滴漏”等老问题尚未根治，必须强化智能监控和大数据监管应用，构建事前提醒、事中审核、事后监管全流程的技术防线。

事实上，早在2016年，国务院就在《“健康中国2030”规划纲要》中提到，全面实现医保智能监控，时至今日，医保智能监控逐渐走向落地。

一方面，全国统一的医保信息平台全面建成，实现了医保业务编码标准、数据规范、经办服务等的全面统一，依托全国统一的医保信息平台，智能监管子系统可以开展大数据全方位、全流程、全环节智能监控。

另一方面，2019年以来在全国32个城市开展智能审核和监控示范点建设，以及2023年5月公开发布国家1.0版“两库”，形成全国统一规范的“两库”框架体系，并在医保信息平台智能监管子系统完成部署应用等，都为进一步加快推进医保基金智能审核和监控工作提供了基础。

医保智能审核和监控系统基于大数据全方位、全流程、全环节智能监控，同时“两库”通过运行规则、调用知识，发挥提示提醒作用。

基于两库建设，对于“明确违规”的规则运行结果，医保监管机构可以实现对违法违规行为的自动拦截，2022年开始，国家医保局陆续建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型。

国家医保局官网近日发布的《对十四届全国人大一次会议第6291号建议的答复》显示，2022年，全国各级医保部门通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元。

全方位、全流程、全环节智能监控

事前提醒、事中审核、事后监管

具体来看，医疗保障基金智能审核和监控以医保基金审核结算为中心节点，划分为事前提醒、事中审核、事后监管。

事前提醒是在定点医药机构端，对医药服务行为进行实时提醒；事中审核是对医疗服务行为发生后至经办机构完成结算前实施过程控制，对“明确违规”费用直接拒付；事后监管由医保行政部门、基金监管专职机构经办机构等对定点医药机构完成结算后的费用进行核查和监督检查，配合使用大数据建模、知识图谱等信息化技术手段。

国家医保局鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒。事前提醒的重点是严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。

国家医保局同时提出，事后监管应重点开展大数据监测分析，注重整体性、趋势性、关联性，对各类监管对象准确画像，为现场检查和行政执法提供支持——也就是说，医保智能监管下的大数据监测分析，将让飞行检查更精准。与之对应的是，医保局也在探索对主动加强智能监管系统应用、开展自查自纠的医药机构，给予减少现场检查频次等政策。现场检查和智能监管系统相辅相成。

未来，在门诊共济保障机制改革、DRG/DIP支付方式改革下，也将深化智能监控应用。

一方面，做好门诊共济保障机制改革定点医药机构监管，通过频繁门诊、频繁购药、诊断与患者性别或年龄不符、超量开药等异常行为，锁定高风险医保账号和人员，并据此查实相关机构和人员违法违规行为。有条件的地区探索加强对定点零售药店的场景监控。探索建立价格监测机制，加强结算价格联动。

另一方面，加强DRG/DIP支付方式下医保基金智能审核和监控。加强对高靠分组、低标入院、分解住院、转嫁费用等监管规则的研究和开发。同时通过开展病种/病组费用比较分析，重点病种/病组监测，发现医疗服务不足、高编高套等行为疑点。

同时，智能基金监管还将依托医保电子凭证人脸识别等技术开展参保人员、医保医师身份真实性认证。加强新技术在智能监控中的应用，推动人工智能向医疗保障监管全面赋能，实现各类疑点的自动抓取、智能研判和快速预警。

飞行检查+智能监管

医保基金监管工作成体系推进

国家医保局在逐渐构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系——通过飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等多种监管方式，成体系地推进医保基金监管工作。

一是点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化；二是现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。通过智能监控的推广应用，实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。

比如，医疗保障智能监控或者大数据筛查可以提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的可启动飞行检查。

一般来说，飞行检查启动条件方面主要分为四类：一是年度工作计划安排，二是重大举报线索，三是智能监控或大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险，四是新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件。

今年的飞行检查针对医疗机构的检查重点集中在药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况等方面；针对医保经办机构的检查集中在定点医疗机构准入、DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况等方面。

按照《方案》要求，医学影像检查、临床检验、康复三个领域是今年针对医院的检查重点。检查范围为2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯到更早或延伸至今年。

今年还新增了对定点零售药店的检查重点，包括医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品进销存票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、终止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。

随着门诊统筹政策的开展，定点药店已经成为飞行检查、打击欺诈骗保专项整治、医保智能监管的重要着眼点。

此外，按照国家医保局、最高检、公安部、财政部、国家卫健委联合印发的《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》要求，今年围绕三个方面开展整治：

一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域。

二是聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等。

三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为也专门提出工作要求。

随着医保智能监管系统的成熟，今年的打击欺诈骗保专项整治已经开始更加重视大数据监管，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。

随着全国医保进入智能监管时代，聚焦重点领域、重点问题、重点对象的飞检查处力度和效果也将升级。