国家医保局发布，重大“回流药”案件曝光！多人被抓！

国家医保局曝光一起“回流药”案件，涉案药品1100余盒，抓获18人，其中含两名药店人员。

近日，国家医保局引用荆楚网报道，武汉青山警方打掉了一个医保诈骗团伙，查扣涉案药品1100余盒，抓获18人，其中包括药店人员。

今年6月，武汉市公安局青山区分局（钢城分局、武汉化学工业区分局）刑侦大队民警在调查上级下发的线索时发现，某参保人员山某患有慢性疾病，需要常年用药治疗。然而，通过数据分析比对发现，山某购买药品频次之高、数量之大，与常规不符。

调查发现，山某系某医保诈骗团伙成员，其伙同梁某等人拉拢了一些本市户籍退休人员成为下线（用医保卡去医院配取药物，转卖套现），以50%的药价回收，并进行集中存储，到一定数量后再以每盒加价3%～5%转卖给“职业收药人”汪某、夏某。

经过第一次转卖，“职业收药人”再把药品加价5％转卖给药店人员朱某、张某，该药店人员将药品原价出售，赚取价差。

7月26日，青山分局组织160余名警力分赴青山、洪山、武昌、江岸等地，开展集中收网，成功将该团伙18名成员悉数抓获，查扣各类药品共计1100余盒。

目前，该团伙13名涉案嫌疑人因涉嫌诈骗罪被依法刑事拘留，另外5名涉案嫌疑人被依法行政拘留，案件正在进一步办理中。

针对药贩子，国家有关部门重拳出击。2月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部（以下简称“两高一部”）联合印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》明确指出，明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，以诈骗罪定罪处罚。

今年4月，国家医保局、最高法、最高检、公安部、财政部、国家卫生健康委等六部门联合部署了医保基金违法违规问题专项整治工作，超量开药、超范围用药、倒卖医保药品等行为已被列为整治重点。

“两高一部”在前不久联合召开的新闻发布会上，曝光了一起全链条打击“回流药”骗保犯罪的典型案例。在该案中，药贩子马某雨多次使用赵某某等11人的医保凭证，在北京多家医院虚假就医、购买药品，并将部分药品出售获利，马某雨骗取医疗保障基金共44万余元。最终，马某雨被判处有期徒刑8年3个月，并处罚金人民币八万元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人以骗取医保基金为目的，利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或获得其他非法利益，造成基金损失的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，并处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。如涉案金额较大、情节严重，还会构成诈骗罪。

通过医保大数据智能监控，医保部门将加强对相关疑点问题的筛查分析，及时锁定问题线索，实现精准打击。而且，医院和医保定点药店开的药都有扫码记录，早晚有一天，被卖出去的每一盒药，都会成为违法犯罪最直接的证据。

陕西榆林市作为国家医保局选定的试点城市，在门诊统筹定点药店推广应用医保药品“追溯码”，从医保结算环节入手，斩断药品‘回流’链条，确保药品只能被报销一次。

2023年以来，榆林市医疗保障局建立医保药品支付“追溯码”管控系统，一旦发现是“回流药”，系统将拦截结算。截至今年6月20日，在榆林市81家慢特病定点医药机构，系统共比对214万条数据，拦截同一药品再次支付14850次，涉及费用131.02万元。榆林市的做法得到省上和国家有关部门的肯定，并在全省、全国推广。

据悉，国家医保局也正积极探索开发“倒卖医保药品”大数据监管模型，完善医保智能监控系统智能提醒功能，杜绝不同医院之间轮番重复开药，多开药品转卖牟利的现象。目前，全国已有近半省份启动了开药异常提醒工作，北京、天津、宁夏等地已基本实现全覆盖，“回流药”问题有望得到切实有效解决。

从曝光的大批医保“回流药”案件可知，不少药店涉足其中。随着医保监管力度的持续加强，广大药店经营者需提高警惕，在日常经营活动中一定要合规经营，远离“回流药”，不要卖药给药贩子，更不要从非法渠道购买药品，斩断“回流药”非法利益链，切实保障群众用药安全。