任何一个不良事件的发生，往往都是多种隐患之下的冰山一角，值得警鉴。
来源 | 老叶说医，作者 | 叶正松
一位老年患者，因病住进了重庆大学附属江津医院的呼吸与危重症医学科。患者低蛋白血症，医生让患者家属去外面药店购买了六瓶人血白蛋白。家属买来后，交到了护士站。结果，这位患者输液后，出现了高烧、呼吸急促等症状。家属一检查才发现，护士输入的根本不是人血白蛋白，而是人免疫球蛋白，是输错了药。目前，重庆江津区卫健委和市监，已经介入。医院亦将此事定性为III类不良事件。该科室及当事护士违反住院患者使用自备药品管理制度、查对制度，对其作出检查并扣除相应绩效。科室护士长落实监管责任不力，全院通报批评。这又是一起典型的护士违反“三查八对”的不应该发生的低级错误。人血白蛋白，可以增加血容量和维持血浆胶体渗透压。白蛋白占血浆胶体渗透压的80%，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。它能够提供养分，组织蛋白和血浆蛋白可以互相转化。在碳代谢障碍时，白蛋白可以作为碳源为组织提供足够的氧气。人体免疫球蛋白，是从健康人的血浆中提取的。注射免疫球蛋白是一种被动免疫疗法，它是把免疫球蛋白内含有大量的抗体输给受者，使之从低或无免疫状态很快达到暂时的免疫保护状态。由于抗体与抗原相互作用能直接中和毒素、杀死细菌和病毒，因此免疫球蛋白制品对预防细菌、病毒性感染有一定的作用，主要用于预防麻疹和传染性肝炎。若与抗生素合并使用，可提高对某些严重细菌和病毒感染的疗效。看出没有，虽然都是“蛋白”，但两者天壤之别。也因此，医院才定性为III类不良事件。是指该事件未造成后果事件，虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。也就是说，后果并不是太严重。但是，任何一个不良事件的发生，往往都是多种隐患之下的冰山一角，值得警鉴。作为有“生命守护神”之称的护士这一特殊的群体，有时甚至比医生还要肩负着更多的责任，更大的使命。护理工作，是医疗的最终端。每一项操作，都必须“三查八对”精准到位。因为每一步都决定着患者的病情转归、生死安危。执行查对制度，是医疗护理安全目标的重要内容。就像士兵擦枪必须验弹匣一样，一个铁的制度，不能视作儿戏。漠视他人的生命与健康，拿自己的前程和命运大意失荆州，实在是不应该，也实在是找不到可以原谅的借口。我们一定要警戒，面对生命必须百倍谨慎，患者将生命托付于我们，我们应该尽百分之百的责任，“三查八对”、无菌原则等等规章制度，无论何时都要谨记。三分治疗，七分护理。护理无小事，人命可关天，马虎不得。马虎一下，这辈子可能都抬不起头！一定要“三查八对”，因为我们的小心仔细，是对每一个患者负责，也是对自己负责。发自内心的说，护士所要承受和面对的工作重担和压力，是我们患者以及普通人无法感受的。但也正因为这种职业的专业性、严谨性、特殊性、重要性，所以一旦发生问题或者错误，哪怕是一点点的偏差，结果也会相当严重，患方也会无限的放大，对医方的信任度大打折扣，不予原谅。护士虽然被尊为白衣天使，但并不是真正的天使。人非圣贤，就会犯错。如今患者的权利意识在逐渐觉醒，遗憾的是，与之相比，我们许多医护的职业警觉性，却还在沉睡。毫不避讳的说，这二者形成的强烈反差，也是当今医患冲突久治不愈的一个不可忽视的重要原因。所以，一名医护人员，要对自己的职业充满敬畏。另一方面，我无意开脱，错了就是错了，涉事护士医院自然会处罚。但是，医院在作出处罚时，是不是也要深思？医护跟病人不成比例，严重失衡，有时候护士一个人要治疗几十个病号，人的精力是有限的。都说不要忙中出错，但科学而言，忙中就一定会出错。海因里希事故法则：当一个企业有一起重伤或死亡事故，背后非常可能发生了29起轻伤或故障，还有300起隐患或违章。所以，面对这起看起来偶然发生的护士工作失误，我们相关部门是不是应该深层反思：我国大部分三甲医院都做不到标准医患比例，病人太多，医护人员过度负荷。该如何去解决医护人员工作压力大、疲劳工作还要承担巨大风险的问题，才是比处理犯错的护士，更要急需去做的重要事情。又或许，医院也认识到了这一问题吧，否则，就不可能对涉事护士仅仅扣发绩效和检讨那么简单。像2019年5月24日，广西南宁市第八人民医院，护士给女患者输错男患者药水，尽管未出现严重后果，但医院仍然作出处理决定：当班护士除名、责任人免职。针对这次问题，医院诚恳认错并及时处理。这一点，的确不错。每一个敢于面对错误，并且勇于正视和改正的人，都是值得原谅和尊敬的。因此，也希望大家，尤其是我们的主流媒体，不要偏执的认为偶发的一个医疗不良事件，就代表了整个医疗行业。毕竟一分为二的看，医务人员是治病救人的，不是给你们炮轰的。最后，我想借用张勇律师的一段话，作为结束。他说：作为患方，应当理解医疗损害责任的构成前提，辩证性的接纳网络上的医疗信息，不要一味的以“自认为”的标准来衡量医方的过错，同时亦要理解医方有时候虽有过错，但并不等于就一定要承担赔偿责任。更不能不管三七二十一，得理不饶人的狮子大开口。毕竟，公立医院是国家非营利性机构，属于国家行政管制单位，不能花钱看病的时候是计划经济、国家定价，赔偿的时候又变成了市场定价。
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