线上线下“双管齐下”，这地方定点医药机构医保协议管理再上新水平

医保协议管理是规范定点机构医药服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全的根本管理措施和主要抓手。随着医保制度改革向纵深发展，门诊共济保障改革、谈判药品双通道管理、“互联网+医疗”等新的服务需求快速涌现，定点医药机构医保协议管理工作面临新形势新环境，山东医保中心聚焦线上管理赋能、线下经办创新，积极探索实践，大力提升定点医药机构医保协议精细化管理水平，进一步提高医保基金使用效率。

一、思路目标

按照《“十四五”全民医疗保障规划》关于“着力健全经办管理服务体系，提升医疗保障基础支撑能力，不断增强服务效能”的要求，山东医保中心拓展定点协议电子化管理功能模块，搭建定点医药机构线上管理服务平台，探索建立对定点医药机构全生命周期的线上管理模式；创新经办治理机制，丰富线下管理服务内涵和方式，创办《定点医疗机构医保服务工作动态》期刊，畅通医保经办与医疗机构交流渠道，加强沟通协商。通过医保经办延伸管理触角、多点发力，进一步提升全省医保协议管理再上新水平，助力医保事业高质量发展。

二、主要做法

（一）提高协议管理效能，搭建数智化服务平台。山东定点医药机构数量庞大，一级以上定点医院4200余家、药店37000余家。医保协议管理面临量大、事多的压力，省内各市存在“经办流程不统一、效率不高、定点评估考核不透明、共享联动不及时、全程监管不到位”问题。山东省医保局党组高度重视此项工作，局主要负责同志多次调度、现场指导，分管同志定期督办、全程参与。山东医保中心在充分调研的基础上，经反复研讨和论证，协同省局规划财务处，提出了“医保协议管理由线下向线上转变，在省级层面搭建数智化服务平台，省、市、县三级统一应用，实现电子化经办管理”的工作思路，制订了《山东省定点医药机构动态管理系统上线应用工作方案》。一是发挥我省自建信息化技术团队优势，在国家标准版定点协议电子化管理模块上，搭建了“山东省定点医药机构动态管理系统”平台，保证系统功能完善，快捷好用，为推进工作落实提供技术保障。二是拓展完善功能模块，在平台上线的基础上深化拓展应用功能模块，实现定点申请、协议维护、绩效考核等服务管理事项与系统无缝对接，形成了对定点医药机构定点申请、专业评估、协商谈判、协议签订、协议履行、协议解除全周期的线上管理模式。三是不断优化调试完善。2023年在全省范围内正式上线运行定点医药机构动态管理系统。2023年10月底，定点协议电子化管理模块已在山东省内18个统筹区全面应用，各统筹区累计采集26524家定点机构电子签章，累计受理医保定点新申请2800余家、签署电子化协议67000余家、与周边业务系统业务联动次数265万余次，且新申请数量、签署数量、业务联动次数随着业务的开展持续攀升。

（二）创新经办治理机制，搭建常态化交流平台。为优化定点医疗机构管理，探索经办治理新机制，山东医保中心创办《定点医疗机构医保服务工作动态》（以下称《工作动态》），每季度印发，宣传医保政策和医疗机构医保服务典型案例。一是广泛征集素材案例。面向全省各级医院征集稿件，以医保领域具体事项为切入点，着重突出医保主题主线，从基本情况、主要做法、工作成效等方面形成材料，体现示范推广性，从方法上启发思路，从模式上提供借鉴，从实践上引导创新。二是严格过程质控。组建专业团队审核，成立由全省各统筹区医保中心主任和医疗机构权威专家组成的编委会。稿件经过市级初审、省级复审、编委会专家终审，确定入围名单，并视情况进行实地调研了解。三是多视角呈现结果。每期聚焦医保热点事项、痛点堵点问题，突出实用性。第二期针对“医保规定住院不超过15天？”社会关注热点给予权威辟谣，体现专业性、突出权威性；第三期刊登结算清单和病案首页的区别，帮助医疗机构明确结算清单的工作要求，对部分人员短缺、未配备专业编码员的基层医院开展支付方式改革具有积极意义。四是拓宽展现形式。案例既涵盖省级医院经验做法，又有市县两级医院基层实践，内容丰富，受到全省医疗机构的充分认可。每期刊印500余份发至各市医保中心和医疗机构，电子版同步发各市，由各市在医保工作交流、微信公众号转发学习。创刊以来，数次加印，在全省医保系统营造了干事争先进位、比学赶超的浓厚氛围。

三、主要成效

定点协议电子化管理的应用实践，解决了定点协议线下申请周期长、动态管理难度大、绩效考核碎片化等问题；《工作动态》搭建了全省医疗机构交流学习平台，促进了医保经办与医疗机构协同发展。一是实现医保业务流程标准化、服务便捷化。在全省统一协议管理业务标准的基础上，通过再造业务流程，优化业务环节，压缩办理时限，提升业务办理效率。基于流程驱动，实现定点申请、定点评估、协议签署等全链条业务线上办理，提升了医疗机构业务办理便捷化。二是提升了医保精细化管理能力和水平。通过信息系统将纸质审核细则转化为电子审核规则，对医药机构专业水平、资源配置、服务质量等量化打分，规范定点资格准入和履约考核，提升评估科学化水平。对电子化管理全过程进行实时监测，根据考核结果和违规情况相应变更定点协议，线上办理协议终止、暂停、解除和恢复。协议状态实时与联网结算、审核拨付、稽核监管等业务联动，与基础业务、异地就医、移动支付、智能监管等医保系统数据交互，为提升精细化管理水平提供技术支撑，促进了医保监管全过程透明化。三是促进医保医疗同向发力。医保部门通过搭建与医药机构的交流平台，将管理视角主动前移至医疗机构，帮助医疗机构排忧解惑。通过2023年协议履行考核评价发现，全省定点医药机构服务质量显著提升，参保群众满意度逐步提升，医保和医疗机构良性互动的局面初步形成。2023年前三季度，DRG/DIP实际付费定点医疗机构达到3949家，机构覆盖率98%；住院次均费用同比下降10.6％，住院次均个人负担费用同比下降11.1%，参保群众从DRG/DIP付费改革中受益明显。

四、工作启示

实践是检验工作成效的唯一标准，山东医保通过线上管理赋能与线下经办创新的双向结合，极大提升了全省医保精细化管理水平。

（一）以结果为导向，不断扩展线上管理服务内涵。山东医保中心将通过数据赋能定点精细化管理，强化对定点申请、评估、协商谈判、协议履行和解除的全过程监督，采用数据筛查、异常分析、调查确认、违规处理、后期监控的模式，开展增长快、用量大、费用高的重点项目分析、就医购药信息关联性分析、医保医师医疗服务行为分析、定点机构分布合理性分析等内容，将定点管理重点从违法违规行为监管转向对合理医疗行为的分析与督导，为群众提供低成本、高质量的医药服务，推动全省医疗保障事业高质量发展。

（二）以协同发展为动力，不断促进医保事业高质量发展。当下，DRG/DIP支付方式改革向纵深发展，医疗机构医保经办工作亟待提质增效。我省以《工作动态》为抓手，搭建医疗机构之间的交流平台，及时共享先进经验做法，发挥典型案例带动示范作用。期刊常态化刊发后，我们的工作重点是持续优化完善其内容和形式，提高工作的协同联动性，将期刊内容做得更实更有可借鉴性。明年，省局将分期组织DRG/DIP业务骨干团队赴各市开展巡回指导，针对基层医疗机构存在的问题，从技术上和业务上进行专题指导，同步将此项工作与期刊宣传相结合，在期刊增设医保支付方式改革专栏，将巡回指导中的先进经验和实际问题整理刊发，助力医疗机构优化管理，提升服务，实现协议管理双方的良性互动，助力医保高质量发展。