DRG年终清算，医院要做好五方面工作才能确保权益不受损

医保局按照“结余留用，合理超支分担” 的原则，每年度根据 DRG 年度基金总量、年度考核评价结论，对 DRG 结算病例进行清算， 并根据清算结果对试点医院进行补足或扣减支付。根据各地市管理思路，年终清算时可能会允许试点医院补正全年病例的机会。

医保局年终清算主要有五个步骤，第一、年终清算总额：全年基金实施可用情况，在年初预算总额基础上进行调整，确定年终清算总额；第二、年终清算费率：根据年终清算基金总量和年度实际总权重，确定年终清算费率（如果实施点数法，就是总分值，和年终清算点值）；第三、病例补偿：针对未入组、历史缺失病组、特殊申请单议病例等各类特殊病例进行清算补偿；第四、年终清算支付测算，根据年终清算费率和各病组年终清算规则，进行病例年终清算应支付额测算；第五、根据“结余留用、超支分担”原则，完成清算拨付。

医院需要密切关注第三点，即病例补偿的情况。并做好以下五点工作：

1. 入到低分值的组：如果病例被错误地归类到一个低分值的组别中，这将导致医院在医保结算中获得的分值较低，从而减少了医院的盈利。及时与医保部门沟通，说明病例的实际情况，并提供相关医疗记录和诊断证明等证据，以证明病例应该被归入高分值的组别。

2. 有MCC/CC被判断入到没有MCC/CC的组：如果病例被错误地归类到一个没有MCC/CC的组别中，这将导致病例在医保结算中没有获得应得的额外补偿。及时与医保部门沟通，说明病例的实际情况，并提供相关医疗记录和诊断证明等证据，以证明病例应该被归入有MCC/CC的组别。

3. 未入组：如果病例没有被正确地归类到任何一个组别中，这将导致病例在医保结算中没有获得任何分值。及时与医保部门沟通，说明病例的实际情况，并提供相关医疗记录和诊断证明等证据，以证明病例应该被归入某个组别。

4. 特例单议：首先，医院需要了解医保政策的相关规定，包括病例入组的标准、分值的计算方式等。这有助于医院更好地理解医保部门的操作和评估标准，为后续的沟通打下基础。其次，提供详细病例资料：对于特例单议病例，医院需要提供详细的病例资料，包括患者的诊断、治疗过程、并发症情况等。这些资料将有助于医保部门更全面地了解病例的实际情况，为入组和分值评估提供依据。寻求专业支持：如果医院与医保部门在特例单议病例的沟通上存在分歧，医院可以寻求专家组专业支持，各地医保一般会组建专家组，可以按照政策要求请专家组进行评估，确保病例得到合理的处理。后续处理完成，医院可以总结经验教训，为今后的病例处理提供参考。

5. 加成病例：首先，医院需要明确政策对于加成病例的具体规定，包括加成条件、加成比例等。接着，医院梳理一遍应加成而未加成的病例，针对应加成而未加成的病例资料进行审核，包括患者的诊断、治疗过程、并发症情况等。通过审核，医院可以确保病例符合加成条件，并为后续的沟通提供依据。最后与医保部门沟通，确认病例是否被判定为加成病例，并了解具体的加成比例和分值调整情况，落实加成政策，保护医院的权益。

综上所述：次年年初是医保清算的重要关口，医院把好这些关口，可以在医保DRG/DIP年终清算中，才能确保应得权益不受损。