事前提醒、事中预警、事后审核，正在让医保基金监管关口不断前移。
目前，各级医保基金监管部门严格医保基金常态化监管工作，压实定点零售药店合理、规范使用医保基金的主体责任。前不久，广州市医疗保障局表示，将对全市500家定点零售药店开展现场巡查工作。
值得注意的是，此次专项行动选择的500家定点零售药店，是通过第三方商保公司，凭借其信息技术对全市6432家定点零售药店进行大数据分析，并排查可疑数据和问题线索，同时再结合日常举报投诉情况等，最终确定的精准目标。
为确保医保基金安全运行，今年以来，相关主管部门始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为医疗保障首要任务，持续开展专项整治，重点针对利用虚假证明材料、虚构医药服务项目或虚计项目次数，串换药品耗材、诊疗项目或服务设施等各种违规违法使用医保基金的行为给予监管关注。
“进销存”大数据分析药店不可心存侥幸
药店违规违法行为仍然存在“漏网之鱼”，部分零售药店为了增加客流，存在使用医保卡刷非医保药的现象。例如，将想要购买的非医保药品与等价医保药来“串换”，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进销存”票据和账目，以及伪造处方或参保人员费用清单等。
来源：广州医保公众号
据悉，此次广州市医保局进行的专项检查，着重从“严”检查，通过日常监督检查、现场巡查、专项检查和重点线索核查相结合的方式，在全市范围内选取部分定点零售药店开展专项监督检查行动。此外，检查强调“信息赋能”。充分发挥第三方商保公司信息技术专业优势，对全市6432家定点零售药店2023年1月1日至7月30日期间医保数据、银联POS机交易数据、“进销存”数据进行大数据分析，排查可疑数据和问题线索，结合日常举报投诉情况等，确定专项行动的定点零售药店名单。检查组将通过查阅台账、处方、抽查药品“进销存”等方式开展实地现场巡查。重点检查定点零售店药店“进销存”管理和医保费用结算等基本制度台账建立情况，参保人身份核实、处方审核、档案管理等规范要求落实情况，以及是否存在串换药品、空刷医保卡、为非定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等套取、骗取医保基金行为。事实上，全国多地展开了医保定点零售药店违规使用医保基金专项整治工作，对于零售药店安装监控、定期对定点药店开展实时巡查，智慧监管也深入到医保基金常态化监管中，将让零售药店“进销存”信息全面透明，令部分药店的违规违法行为无所遁形。零售药店绝不可心存侥幸。在广东省医保局今年5月份发布的《广东省2023年第一批违法违规使用医保基金典型案例》中，深圳市医保部门根据转办线索，调查发现深圳市某药店，涉嫌存在为非定点零售药店刷卡进行医保结算行为。依据相关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令改正，追回当事人违规使用医保基金662.00元；2.约谈企业负责人；3.解除医保协议，取消该药店定点零售药店资格，3年内不受理其申请成为定点零售药店；4.违法行为通报至市场监督管理部门。
不久前，在广东省医保局发布的《广东省2023年第二批违法违规使用医保基金典型案例》中，汕尾市医保部门在日常检查中发现，海丰县某药店负责人，存在伙同他人协助参保人进行医保基金套现并参与利益分配等违法行为。当地医保部门作出以下处理：1.拒付当事人当月医保结算费用44433.5元；2.解除与当事人医保服务协议；3.将该案移交公安机关进一步查处。
查处药店违规行为多地曝光典型案例
近年来，国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过大数据模型筛查可疑线索，并依托全国统一医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，与公安部门积极推进线索查办，取得了初步成效。此前，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，通知中明确我国将全面建立医保智能监控制度，今年年底前，所有医保统筹地区上线智能监管子系统。该系统会将场景监控信息与结算信息进行交叉比对，筛查出空刷、盗刷、串换、二次销售等违规行为，一旦发现，监管系统会发出预警。
国家医保局在近期举行的2023年下半年例行新闻发布会上表示，今年上半年全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元，2018年以来累计追回835亿元。
今年7月，国家医疗保障局等四部门联合发布《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》中，要求在2023年8-12月份完成现场检查工作，检查范围为2021年1月1日至2022年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。也就是倒查过去一年半期间医保基金的使用情况。据了解，针对定点零售药店检查，此次飞检包括将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进销存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。
目前，全国多地已经陆续发布典型案例，对零售药店违规违法使用医保基金的情况进行曝光，部分涉事零售药店被勒令解除医保服务协议。今年4月，宁夏医保局发布的《2023年宁夏二季度欺诈骗保和违规使用医保基金典型案例》中，海原县医保局在全覆盖检查过程中发现，宁夏某药房涉嫌违规使用医保基金。经核实，该药店迈之灵片医保结算数量大于实际销售数量，存在医保数据与销售记录不符问题，涉及医保基金3400元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宁夏回族自治区医疗保障定点零售药店医疗服务协议》，海原县医保部门处理结果如下：1.责令该药店退回违规使用的医保基金3400元；2.责令该药店限期整改；3.处违规金额1倍行政罚款3400元；4.约谈该药店的负责人。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。
今年5月，在甘肃省医保局发布的《甘肃省医保局向社会曝光6起违法违规使用医保基金典型案例》中，嘉峪关市某药店存在为非定点零售药店代刷医保卡行为，共计金额177元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》相关规定，追回违规基金177元，并处违规基金5倍罚款共计885元，并解除与该药店的医保服务协议。
今年8月，新疆维吾尔自治区医保局发布的《自治区医疗保障局2023年第二期曝光典型案例》中提到，奎屯市医保局在日常监督检查全覆盖中，发现新疆某药店将医疗保险支付范围外项目串换为医疗保险政策范围内诊疗项目进行医保结算。涉及违规使用医保基金1768.05元。依据《奎屯市定点零售药店医疗保障服务协议》第四十一条规定。当地医保部门处理结果：拒付违规使用医保基金1768.05元，并解除该药店医保服务协议。
青海省医保局、贵州省医保局、南京市医保局，重庆市医保基金监督曝光台等均在医保违规案例通报中涉及药店的违规情况。医保基金是维护社会平稳运行、解决群众疾病后顾之忧的“压舱石”。广大医保定点机构务必要牢固树立维护基金安全的主体责任，坚守底线、不越红线。各地医保局将进一步完善网格化监管机制，深入开展网格化检查，严厉打击欺诈骗保行为，引导参保群众和定点医药机构规范使用医保基金。
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