承包8家社区医院骗保，男子一审被判无期
中国新闻周刊消息，近日，有市民来北京市丰台区西四环南路附近的某社区卫生服务站拿药，却发现这家社区卫生服务站已处于“暂停门诊”状态 。经问询及调查发现，该服务站已关门几年，而承包它的个人老板李某辉，早在2020年7月因涉嫌犯诈骗罪被抓。据法院审理确定，李某辉利用其承包的8家社区医院，与他人合谋，骗取国家医保资金高达1.2亿元。2023年12月29日，北京市第二中级人民法院一审宣判：李某辉犯诈骗罪，判处无期徒刑，同时犯职务侵占罪、非国家工作人员受贿罪、虚开发票罪，数罪并罚，决定执行无期徒刑。据检察机关查明，2015年至2020年间，身为北京京民康投资管理有限公司法人的李某辉，与公司财务主管李某荣，北京能济中药饮片有限公司中药饮片实际控制人樊某堂、监事樊某远合谋，四人通过伪造药品检测报告、生产记录，虚构药品购买和销售的价格等方式，共计骗取国家医保资金1.2亿余元。其具体操作包括：先由李某辉、李某荣指使其员工私自采购中药原材料或购进成品中药饮片供给能济公司，再由樊某堂、樊某远指使其员工伪造原材料检测报告及生产记录、加印药品批号、粘贴能济标识等，定向出售给李某辉控制的新华街社区卫生服务站等8家社区卫生服务站（中心），继而由这8家社区卫生服务站（中心）以申报报销款的方式，骗取国家医保资金。其中，在李某辉控制的8家社区卫生服务站（中心）向能济公司采购和销售中药饮片过程中，四人还指使其各自员工，采取开具两种价格的销售票据，隐瞒、虚增药品实际购进价格和销售价格，申报报销款。通过这种方式，骗取了国家医保资金4300余万元。除了被判无期的李某辉，北京二中院一审宣判，参与骗保的樊某堂犯诈骗罪、对非国家工作人员行贿罪，决定执行有期徒刑15年；李某荣犯诈骗罪、职务侵占罪，决定执行有期徒刑15年；樊某远犯诈骗罪、对非国家工作人员行贿罪、伪造武装部队印章罪，决定执行有期徒刑12年。目前樊宗某父子以及李某辉等不服判决，提起上诉。据“民营院长俱乐部”了解，事实上，在上述案例出现之前，近些年也出现过个别因“骗保”被判“无期”的案例：北京市大兴区黄村镇车站中里西区社区卫生服务站系市定点医保机构法定代表人靳某某，因在2011年-2017年9月期间，通过虚开药品、持医保卡进行虚假挂号等方式骗取国家医保资金3000余万元，最终以诈骗罪判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。2020年，内蒙古锡林郭勒盟红十字某蒙医医院院长宋某和妻子罗某制作虚假病历1663份，2年内骗保金1800余万元，并向国家工作人行贿共计47.28万元，最终两人分别被判无期、17年刑期。据了解，最高人民法院于2021年10月发布人民法院依法惩处医保骗保犯罪典型案例，特别明确了医疗机构使用诈骗手段骗取医保资金的行为可认定为诈骗罪。《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。也就是说医院负责人骗保数额巨大，构成“诈骗罪”情节特别严重的，确实是有可能被判“无期徒刑”的。自2018年国家医保局挂牌以来，国家对欺诈骗保的打击，不论是强度还是力度都在不断迭代升级。2018年11月，国家医保局会同财政部联合印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。2021年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》开始施行，根据规定，有虚假就医、伪造文书、虚构服务项目等骗取医疗保障基金支出的行为的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构相关责任部门暂停甚至解除医疗保障服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。同年，国家医保局、公安部联合发布了《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，进一步完善了查处骗保工作的过程中，行政执法与刑事司法的衔接机制。2023年，《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》、《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》也开始实施。前者规定医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元，充分调动社会监督积极性；后者规定，举报线索反映或医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的，可以启动飞行检查。除此之外，值得一提的是，2023年，国家《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》还首次提到了要检查定点医疗机构“骨科、血液净化、心血管内科、检验、康复理疗”等大重点领域。2024年医保局新作出的工作方案也提到了“联合多部门聚集重点领域开展专项治理”，说不定这个“重点领域”的范围还会扩容或是有调整。结合上述政策可以看出，现在或者说是未来的医保监管，聚焦骗保多发的重点领域，社会监督、飞行检查并行，重大案件也会与刑事司法的衔接，说不定还会采用更多大数据实时动态智能监控手段。面对新年国家医保工作的调整推进，民营医院也应重点关注，积极面对，医保定点也好、商保也好、自费医疗也好，在合规合法的大前提下，去寻找最适合自己的生存路径。
发表评论 取消回复