【坚持人民至上】高阳县医疗集团创新慢病管理管理模式║莘桥社区卫生服务站率先建立高血压AI慢病管理新模式

基层慢病管理亟待提高

随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程的不断推进、基层群众慢性病发病率逐渐增长， “十四五”国民健康规划通知、“健康中国2030”规划纲要均强调应实施慢性病综合防控和管理。基层慢病管理对阻断因病致贫、因病返贫具有重要作用，是对打造健康中国意义重大、且“含金量”极高的环节。面对人群基数大、管理周期长、有很强的个性化需求的慢病管理领域，在基层医疗机构进行更深层次的体制机制变革的同时，医疗人工智能也被寄予厚望，成为慢病管理的创新抓手。

在高阳县卫健局的指导和县医疗卫生集团的积极推动下，莘桥社区卫生服务站依托讯飞医疗人工智能技术，打造了新型慢病管理模式，率先实现了慢病管理的全场景、全流程、用户的全生命周期的覆盖，并形成了一整套精准化的服务体系，有效地提升了服务人群的高血压知晓率、管理规范率和控制达标率，促进高阳县慢病管理进入新阶段。

传统模式慢病管理的弊端

传统的慢病管理模式以“诊断、治疗、康复、随访”的流程为主，医院和社区的医务人员是慢病管理的主要执行者，承担起慢病中的预防、保健、医疗、康复、健康教育等多项工作。在传统慢病管理环节中，管理的关键仍然是靠“人”。但是面对不断增加的慢病患者，“人”显然无法满足巨大的管理需求，这在很大程度上也会影响现有医疗机构的管理效果。尽管新技术层出不穷，但大部分仍是在传统慢病管理模式的基础上做文章，没有解决慢病本质在于患者的生活习惯的养成，根本难点依然存在。 

具体到莘桥社区卫生服务站，2022 年，莘桥社区卫生服务站服务人口约2.8万人，在管高血压人群近0.35万人，高血压随访任务每年高达2万人次，公共卫生与家庭医师签约服务工作面临巨大压力，高血压重点人群无法实现精细化管理，高血压患者的高频互动需求无法得到及时满足。面对人数众多的高血压慢病人群，传统的以人为主的慢病管理已经无法满足患者需求。

AI加持打造可复制的“莘桥模式”

莘桥社区卫生服务站作为我县第一个AI高血压慢病管理试点，在高血压慢病全周期健康管理模式创新上另辟蹊径。“莘桥模式”采用分层（县、乡、村三层）分级加入人工智能的慢病管理模式，基于人工智能语音核心技术，实现AI服务和评估预测人机耦合服务，有效弥补了当前基层医生不足的问题，真正实现了“首诊在基层、大病去医院、康复回社区”的愿景，为高血压慢病患者提供精细化、同质化、系统化的健康服务。具体方法如下：

1、居民通过智能可穿戴硬件实时采集精准的健康数据，系统自动进行健康状况评估、语音播报和分级，并提供针对性的健康干预方案；

2、家庭医生只管理AI判断血压控制为严重的情况，而轻微情况采用自动随访，绝大部分的分级和随访的工作由系统自动完成；

3、专家可以接收下级单位转诊上来的难治性高血压患者，对于血压不达标的居民进行用药干预和生活干预，同时可以由村医进行线上干预指导；

4、县域慢病负责人通过大数据分析平台，对各级慢病服务过程和结果进行绩效考核。

从2022年至今，高阳县医疗卫生集团在莘桥社区卫生服务站共计投放智能血压计160余台，截止2023年8月份绑定人群血压达标率为72.9%，较初期增长了7.4%个点。AI助手共计自动干预7252次，自动宣教3890次，极大减轻了基层卫生机构慢病管理负担，医生管理效率提升5倍以上，居民的自觉行为得以改善，有效提升了居民的健康意识、健康水平和满意度。