近年来，国家卫生健康委为了推动优质医疗资源下沉，整体提升基层医疗卫生机构服务能力，不断推出新举措、新方针。
6月3日，国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局联合发布《关于进一步健全机制推动城市医疗资源向县级医院和城乡基层下沉的通知》（下称《通知》），针对县级医院和城乡基层医疗卫生机构服务能力如何提升，有层次、有针对性地点明了帮扶主体、实施思路、工作重点，推动省、市、县、乡、村五级医疗机构运行更加顺畅。
上级医院在帮扶下级医疗机构时，都做了哪些工作？下一步又该如何做？结合文件有哪些要改进的地方？
三级医院负责“强龙头”，
社区卫生服务中心将迎来更多专家入驻
在《通知》发布之前，笔者多次同三级医院相关负责人进行过沟通。近年来，相关部门为了推动医疗资源均衡化发展，对多个大医院有所要求。
以郑州大学第一附属医院为例，其不仅如《通知》中所说对口帮扶县级医院、医疗人才“组团式”支援帮扶，还采取医疗专科联盟、开通远程诊疗、专家故乡行、优质服务基层行等多个形式丰富帮扶内容。
河南中医药大学第三附属医院党委宣传统战部负责人李志刚介绍，目前该医院对口帮扶的县级中医院有南阳市内乡县中医院、信阳市商城县中医院和新乡市获嘉县中医院等，“授人以鱼不如授人以渔”，该医院创新性地开展了“名医授徒、走进基层”活动。目前，内乡县、商城县两家受援中医院均通过二甲中医院评审。
以南阳市内乡县中医院的帮扶过程为例。河南中医药大学第三附属医院高翔副院长等专家多次前往南阳市内乡县中医院，在该院开展拜名师、收高徒活动，专家向徒弟赠送中医经典学习材料、布置理论、跟师“作业”等。据内乡县政协常委、内乡中医院支部书记许文振介绍，河南中医药大学第三附属医院对其医院帮扶五年时间，这期间派出了134名专家，举办大型义诊20余次、大型授课30次、学术讲座80次、线上指导和讲座60余次，专家团走遍了全县16个乡镇，下乡义诊达120多次，惠及群众10万余人次，参与培训医生达3000余人次。
结合《通知》中的规定，“组织省内城市三级医院支援县级医院，采取‘一对一’为主，‘一对多’为辅的形式进行支援帮扶，提高县级医院管理和服务能力、加快培养专业人才梯队、完善畅通双向转诊机制”等内容，目前河南省三级医院所做的工作大方向是正确的。
为了合理有序的开展相关工作，《通知》要求各地要避免重复布局、一刀切。文件还规定，开展帮扶的城市公立三级医院对牵头县域医共体建设的县级医院要至少派出3名以上专家给予医疗、药学、护理、管理等专业方面的常年驻守指导。
文件对于下一步帮扶县域龙头的重点工作做出了指导，比如提高县级医院管理水平、提升县医院服务能力、加快培养专业人才梯队、完善畅通双向转诊机制等，步骤环环相扣。
再看社区卫生服务中心建设。《通知》中提出，市级相关部门要安排城市二级及以上医院选派医务人员支援社区卫生服务中心，开展巡诊带教培训，通过集中授课、教学查房、病例讨论等多种方式带动提升能力水平。城市医院人员原则上每周要在社区卫生服务中心帮扶3个工作日之上，人员不少于3名，职称要求中级及以上，工作重点是建立常态化联合门诊、联合病房、专家工作室等方式，推动基层首诊，双方开展远程医疗服务和互联网诊疗服务，畅通双向转诊渠道，要根据社区居民的就诊需求，将门诊号源和住院床位向社区卫生服务中心下沉。此外是支持城市二级及以上医院医师通过对口支援、多机构执业、购买服务等形式，以社区卫生服务中心为平台开展签约服务。
以郑州人民医院为例，三年多来，郑州人民医院的多名专家每天会前往医联体基层医疗单位进行帮扶、坐诊，还创新性地实行医联体远程晨交班，交班以视频会议的形式进行，各单位值班人员通过PPT简要通报前日工作量、新入院患者情况，重点汇报疑难重症患者的病情变化和诊疗思路。晨交班同远程心电、远程影像、远程会诊一起充分发挥了互联网+医疗的优势，与专家派驻、人员培训、学科建设等线下活动相互呼应，激发医疗集团各成员单位的热情和活力。
支援乡镇卫生院和村卫生室，
加强人员派驻
《通知》中提到，市级及以上主管部门以紧密型县域医共体建设为载体，组织城市二级医院和县级医院支援乡镇卫生院。在县域医共体内加强乡镇卫生院能力建设基础上，靠近城市中心城区的乡镇卫生院由城市二级医院开展支援帮扶，远离城市中心城区的乡镇卫生院由县级医院开展支援帮扶。由乡镇卫生院支援村卫生室，提供延伸服务。
支援的形式分梯次进行，第一梯次是重点服务能力强、发展基础好、服务人口较多的中心乡镇卫生院；第二梯次是支援发展基础尚可、地处偏远交通不便的乡镇卫生院；第三梯次是对服务能力较弱、发展基础较差的乡镇卫生院开展支援。
不得不说，文件中提到的三项重点工作，是基层医疗机构未来良好发展的基础工作之一，但在实际工作中多个地区落实的并不到位。笔者电话联系了各地乡镇卫生院的领导，多数乡镇卫生院的书记、院长表示，在河南、江苏等地区，上级医院派驻到乡镇卫生院的专家落实并不到位，距离“每个乡镇卫生院至少有1名医师派驻，派驻周期可结合实际，一般不少于6个月，1个周期内派驻人员要相对固定”这个目标距离较远。就算经济水平发达如浙江、江苏一些地方，上级医院专家到下级医院帮扶支援的政策也没有完全落实到位。
实事求是的说，各地在落实远程诊疗、互联在诊疗、双向转诊等政策时较为脚踏实地，在人才培训、薪酬激励等方面有待加强。当然，各大乡镇卫生院也不断加强特色科室建设、全科医生培训等工作。
《通知》中对于县乡村巡回医疗制度的要求是，由城市三级医院到县、乡定期开展巡回医疗，县（区）级医院到乡、村定期开展巡回医疗，乡镇卫生院负责村级巡诊服务，增加对农村居民基本医疗卫生服务供给。文件还明确了内巡回医疗内容和频次，目的是通过巡回医疗车、流动医疗车等多种形式向农村居民提供服务。
善用信息化手段连通各级医疗机构，
强化考核评价
客观而言，文件中要求的医联体内信息系统统一运营和互联互通在多地已经实现，也有部分地区在县域医共体内初步实现电子健康档案和电子病历的连续记录，医疗服务、公共卫生服务和综合管理系统的信息共享。但在一体化管理方面工作尚需努力，不少地区未能真正实现人财物统一管理。文件的出台也证实接下来的重点工作是解决以上问题。
无论如何，远程诊疗的实行极大地方便了人民群众和基层医疗卫生机构工作人员，“基层检查、上级诊断”已经成为新的诊疗方式。《通知》中指出的精神是，支援医院对受援医疗机构要积极开展远程会诊、查房、培训，拓宽帮扶形式、提高支援效率。鼓励各级医院规范开展互联网诊疗服务，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式，向城市社区和农村居民提供常见病、慢性病的在线复诊服务，提升医疗服务可及性、便捷性。
当然，《通知》中也提出了事后监管和加强组织实施的相关要求，保障互联网诊疗服务的质量安全的同时，要求各地注重激励和约束、强化考核评价。
本次《通知》的定位是，“将其作为深化医改、落实分级诊疗制度的重要举措，加强统筹调度，合理确定各支援关系，强化落实责任，加强督促指导，确保工作有序开展”。所以接下来各地卫生健康委的工作是做好政策解读和引导，树立先进典型，完善激励政策和约束政策。
值得一提的是，执业医师常驻基层机构期间要注意，原单位可对其开具处方等诊疗活动会做出调整，促进派驻人员按照工作要求保质保量完成支援任务。执业医师晋升为副高级技术职称的，派驻支援和巡回医疗作为其基层工作经历累计计算，不受工作量考核限制。支援医院要保证人员长期派驻期间工资、奖金等各项福利待遇不变。对于城市医院支援县级医院和基层医疗卫生机构的医疗卫生人员，在薪酬津贴、职称评定、职业发展、教育培训和表彰奖励等方面实行优惠待遇。
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