5月的一天晚上，厦门同安区一家养老院的老人陈翠莲突发房颤，被紧急送往厦门大学附属心血管病医院（以下简称“厦心医院”）。接受治疗后，陈翠莲当晚住院，等在手术室外的儿子在住院单上签字后，便回了家。厦心医院实行“无陪护”病房服务。除住院费外，陈翠莲每天只需要花120元，就有护理员提供全面的生活照料。和普通护工不同，护理员熟悉心脏病患者的护理。陈翠莲房颤发作时，她的心率会飙升至150次/分钟，仪器监测到变化，护理员会很快来到病房。2017年起，厦心医院开始探索“无陪护”模式，是国内较早实施全院“无陪护”管理的公立医院。“无陪护”病房，不是无人陪护，而是取消以往家属或自聘护工的陪护方式，患者的医疗、护理和生活照顾，由医护人员和经过培训的护理员共同承担。今年以来，“无陪护”病房试点范围逐步扩大至福建所有三级医院，并延伸至二级公立医院。近期，福建、天津等地部分医院的“无陪护”病房引发热议。这一模式能否满足患者的照护需求，又能否在全国推广？
图/视觉中国
让姚淮芳印象深刻的是发生在自己身边的一件事：2020年，她的一位亲戚突然离世。这名年轻人只有30多岁，离世前一个多月，除白天工作外，他每晚都要陪床照顾中风住院的父亲。父亲偏瘫很严重，每隔两小时需要为其翻一次身，大小便也无法自理，年轻人也舍不得花200元/天请护工。父亲最终因病情加重去世，次日，年轻人也因过度劳累突发脑出血，抢救无效离世。姚淮芳是安徽中医药大学第一附属医院心血管内科主任医师，因在医院长期目睹患者家属的陪护困境，又被亲戚的悲剧触动，2022年，她作为安徽省政协委员提出提案，希望实现患者住院“零陪护”。厦心医院是一家公立三级心血管病专科医院，住院患者以老年人为主。该院院长在考察一些其他国家和地区的医院后发现，病房通常不设护工和家属陪护，患者可以在安静的环境中接受治疗。2019年6月，厦心医院正式在全院内推行“无陪护”病房，副院长陈媛时任护理部主任，带领团队设计了一套从住院到出院的完整流程。门诊医生确认患者住院，患者和家属进一步了解无陪护管理后，签署“陪护服务协议书”，之后，患者被送进病房，交由责任护士和护理员管理。在厦心医院心内二科病房，《中国新闻周刊》看到，病区实行门禁制度，允许家属每天下午3点—7点探视。非探视时间，病房中只有患者，如果有需求，摁床上的呼叫铃，护理员会快速赶到。病房提供一日三餐，护理员为无法自理的患者提供梳洗、喂食、协助如厕等服务。但并不是所有家属都不能留陪。陈媛对《中国新闻周刊》说，幼儿、老人、重症患者等特殊人群如有需求，医生评估后可批准一位家属陪伴，但不得参与护理，医院病区的留陪率不超过10％。“无陪护”病房并非新模式。2010年，原国家卫生部和国家中医药管理局制定《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，提出“不依赖家属或家属聘护工照顾患者”。此后，国内医院曾掀起探索“无陪护”的热潮。张伟滨是上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科主任，他记得多年前，自己所在医院的病房曾推行过“无陪护”。现在医院并未强制无陪护，但为整顿病房秩序，每个患者只能由一名家属陪床。近几年，福建、浙江多地在继续推进“无陪护”病房试点。福建省卫健委等2022年发文，确定全省“无陪护”试点医院17家，试点病区107个，并建议护理员由试点医院统一聘用，或引入第三方提供服务。福建省卫健委要求，医院依据试点病区实际情况，合理配置护理员，设置二班制或三班制，以“一对多”模式提供服务。目前，试点医院出于成本考虑，多采用与第三方陪护公司合作的模式。在厦心医院，一名护理员大约需要看护3—5间病房，每间病房有2—3名患者，根据患者病情动态调整护理员配置。某第三方陪护公司CEO王初阳2005年进入医疗陪护行业。他向《中国新闻周刊》提到，“今天‘无陪护’模式成为社会热点，是因为民众对医院陪护的需求没有得到真正满足——请护工又贵服务又不一定好，于是‘无陪护’病房成了一个‘药方’”。在医疗需求激增的背景下，国内公立医院于2003年前后开启扩张潮。但医院护理队伍一直严重短缺。2022年底，中国的医护比为1:1.18。相比之下，早在十几年前，英国、德国、日本等国家医护比均超过1:4。“这些国家的患者数量和病房拥挤度远低于中国，护士能负担患者的生活护理。”张伟滨对《中国新闻周刊》说。与此同时，国内护工普遍年龄较大，专业水平参差不齐。在北京、上海等一线城市，提供1对1服务的护工价格是240元—350元/天。目前，不少公立医院与陪护公司的合作逐渐规范，公司通过医院公开招标后，给医院缴纳管理费，旗下护工进驻病房，为有意愿的患者提供生活照料服务。但护工在院内拉帮结派、哄抬价格、挑选病人等乱象仍然存在，甚至出现“黑护工”虐待患者的情况。多位医疗从业者认同“无陪护”病房的模式，意味着护工纳入医院的规范化管理。“无陪护”病房也能缓解“一人住院，全家受累”的困境。姚淮芳曾在其工作的医院调研，发现至少70％的住院病人需要陪护。王初阳所在公司与国内多家公立、私立医院合作，他粗略估计，如果医院不限制请护工，患者家属对护工的使用率在15％左右，这一数字并不算高。“在‘421’家庭结构下，年轻夫妻可能要照顾4位老人，这是独生子女家庭都将面临的挑战。传统的陪护模式对任何家庭来说，都是难以承受的重负。”姚淮芳在接受《中国新闻周刊》采访时说。推行“无陪护”模式四年多来，陈媛的一大感触是，这一模式重塑了病房秩序。2019年前，医院老院区一个病房有三张床，再加一张床的情况也很常见，家属都会添置简易的行军床或陪伴椅。紧急抢救时，必须将加床推出，抢救车才能进入。推行“无陪护”模式后，病房只有患者和医护人员，医院的整体管理成本也随之降低。“无陪护”模式还减少了院感发生。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林接受《中国新闻周刊》采访时提到，从需求来看，老龄化和少子化趋势下，老年人住院照顾不得不依赖市场，但目前市场管理混乱，患者住院环境也很糟糕。护理需求是客观存在的，要么由医院解决，或医院联合第三方解决。“‘无陪护’病房这样集约化的护理方式，对医院、患者、家属、护工管理等都有好处。”
厦心医院“无陪护”模式下，陪检员全程陪患者做检查。图/视频截图 厦心医院提供
近年来，多地医院或卫健部门到厦心医院考察“无陪护”病房后，都会面露难色。陈媛最常被问到的问题是：“你们如何说服患者家属接受？”“该怎么让医生支持？”张伟滨所在医院推行“无陪护”病房“不是很成功”，原因在于不少家属秉持的传统观念是，家人住院需要陪护。此外，北上广等地的大医院，外地患者比例高，家属只能在医院陪护，否则要自行解决住宿。公众担忧的核心在于，医院提供的照护服务，能不能达到患者及家属预期。社交平台上，有网友质疑“无陪护”的服务模式，“很多重症病人一分钟都离不开人，不能接受一对多的陪护”。医生也有很大疑虑，他们担心护理员不专业，一对多的护理无法及时发现患者病情的变化。紧急情况下，医生无法迅速与家属沟通，易引发医疗纠纷。目前，多家医院试点推行“无陪护”模式时，会按病情和自理能力对患者分类。厦心医院将陪护等级分为一级、二级、三级。一级护理适用于病情严重或自理能力差的患者；二级护理面向病情稳定仍需卧床或生活部分自理的患者；三级护理免费，针对症状轻、自理能力强的患者。一位所在医院正在推行“无陪护”病房的人士向《中国新闻周刊》坦言，患者希望医院提供一对一的服务，“但这一成本一定会被转嫁的，大概率是转给医院和患者”。病人跌倒怎么办，猝死该如何应对？跌倒是住院患者常见的不良事件，也是65岁以上老人受伤乃至丧命的“头号杀手”，预防住院患者跌倒也被列为评价医院护理质量的重要指标。陈媛向《中国新闻周刊》提到，医院推行“无陪护”后，跌倒发生率并没有明显波动。“即便家属和护工陪护，患者跌倒也难以完全避免。”《中国新闻周刊》了解到，多家试点“无陪护”模式的医院，护士和护理员需24小时在岗。陈媛提到，更重要的是，提前识别高风险患者，提醒其下床摁铃。在厦心医院心内科病房，《中国新闻周刊》注意到，护士站一旁的屏幕上，显示每个病房患者的病情，“高跌倒”“高压疮”风险患者被特别标注。护士和护理员每次路过高风险患者的病房，必须确认在床情况，若有人在卫生间，会进一步确认安全。不过，陈媛认为，这仍耗费过多人力，未来需要更先进的技术设备，准确提醒患者离床情况。此外，陈媛对《中国新闻周刊》称，做好“无陪护”，必须达到的指标是，患者摁铃时，护理员能立即响应。“我们按患者自理能力配置护理员，外科病房患者自理能力低，每个楼层配置14名护理员，三班配比6:5:3；内科病房每个楼层有7名护理员，三班配比是3:2:2。护理员工作饱和、人手不够时，就增加人手，直至找到平衡点。”陈媛说。2023年9月，厦门医学院附属第二医院（以下简称“厦医附属二院”）胸心外科等3个科室开始试点推行“无陪护”病房。在厦医附属二院原护理部主任张桂兰看来，提升陪护服务的关键，在于提高护士与护理员的配合度。以往，护工与护士几乎是两条平行线，“无陪护”模式下，张桂兰意识到，护理员是护士“手的延伸”。护理员不能进行任何医疗行为，但可以辅助护士，帮助病人更好康复。以喂水为例，张桂兰解释，心脏病术后患者需要控水，轻微脱水能减轻心脏负担，一天喝几次水、每次喝多少，都应有计划，并随病情变化，适时调整。一些专业性护理工作，家属和普通护工难以精准执行。陈媛介绍，厦心医院与陪护公司对护理员实行双重监管：医院护理部制订培训计划，陪护公司根据计划培训护理员，师资包括医院护士和培训师。护理员正式工作后，其工作质量由医院护理部和公司监管，每天、每周、每月进行打分。“护士对护理员的监管很重要，但我们不希望护士参与太多，因为护士已经很忙了。”陈媛说，每个科室，医院护理部只安排一名资深护士，投入少部分精力在“无陪护”的管理，医院通过“管好钱袋子”，约束公司服务。据介绍，每个月底，医院保障部依据护理员的考勤、工作质量情况，将医疗服务费款项发放给第三方陪护公司，公司再根据护理员的表现发放工资。陈媛强调，“无陪护”模式中，对病情严重的患者，医院会与家属实时沟通，如果出现紧急情况，医护人员会及时通知家属。值得注意的是，厦心医院病种集中，专科实力强，是国家卫健委、福建省政府共建的国家心血管病区域医疗中心。据介绍，该院住院患者中，一级护理仅占11％，多数患者为二级护理，这在一定程度上降低了“无陪护”的推进难度。相比之下，一些受访医生坦言，综合医院住院患者病情更为复杂，基础疾病多，自理能力评分普遍较低。部分患者仍需一对一服务，对护理员的专业培训要求更高，使得“无陪护”病房的推广面临更大挑战。
推行“无陪护”模式后，病房只有患者、护理员与医护人员，医院的整体管理成本随之降低。图/视频截图 厦心医院提供
目前，厦门“无陪护”病房收费主要有两种模式。第一种是患者自费，厦心医院按患者病情和自理能力，最初设定一级护理150元/天，二级护理100元/天，患者与陪护公司签合同。陈媛对《中国新闻周刊》说，近两年，医院将一、二级护理费各上调20元/天，逐步收支平衡，“我们医院的患者平均住院时间是7天，‘无陪护’服务只要花费800多元，性价比很高”。但厦心医院有其特殊优势：心内科、心外科技术领先，CMI值（衡量医院收治病种复杂程度和治疗难度的指标）连续5年位列全国第二，患者对该医院的医疗需求更高，病种对专业陪护的需求也较高。相比之下，一些医院因医疗水平不足或位置偏远，难以吸引患者，“无陪护”模式更容易造成患者流失。第二种模式是“财政、医保、患者各负担一点”。今年3月，厦医附属二院成为厦门首家“无陪护”模式入医保的医院。张桂兰介绍，按患者的自理能力，“无陪护”收费分100元/天、160元/天、230元/天三档，个人先付30％，也就是说，患者只需缴纳30元—69元，余下70％由医保和财政负担。在姚淮芳看来，医保和财政补贴，能降低患者护理的费用，提高“无陪护”模式的接受度。但医保部门需制定详细的收费项目和标准，劳动和物价部门应完善护理员工资标准。但并非所有地区的医保和财政都负担得起这笔费用。张伟滨举例，其所工作的是大型综合性医院，有上百个病区，上千位住院病人，如果全院推行“无陪护”，即便每人每天补贴几十元，一年下来也是一个天文数字。在复旦大学上海医学院副院长朱同玉看来，将“无陪护”服务纳入医保对病房发展至关重要，医保可以从更广视角看待“无陪护”。“无陪护”模式下，医院管理会更规范，患者能更快康复，住院周转率可能也会提升。据介绍，截至去年，厦心医院患者的住院时长由过去推行“无陪护”病房前的7.13天缩短到6.82天。多位受访专家强调，现阶段，并非鼓励所有医院都推行“无陪护”病房。金春林认为，可以考虑从骨科、神经科等专业护理需求高的科室病房开始试点。朱同玉补充，各地经济、人口、老龄化状况不同，建议“无陪护”病房从老龄化严重的大城市三级及以上医院起步，医院根据条件自愿试点。王初阳坦言，对陪护公司而言，“无陪护”模式下，业务量更稳定，也利于公司对护理员的管理。但在中西部地区的一些医院，护士打针、发药都不一定能执行得很好，也将不利于“无陪护”模式的推广。在王初阳看来，对于无法实施“无陪护”的医院，加强护工规范化管理是关键，有助于解决护工行业乱象。近年来，医疗护理员的规范管理逐渐受到重视。2019年，国家卫健委、财政部、人社部等5部门发文，提到聘用医疗护理员的医疗机构要建立相应管理制度，明确工作职责和职业守则，并开展服务质量监督考核。2023年6月，国家卫健委和国家中医药局发文，提出医疗机构可按需在病区聘请数量适宜、培训合格的医疗护理员，在医疗人员的指导监督下提供生活照护服务。今年3月，人社部和国家卫健委联合推出医疗护理员职业标准，进一步明确医疗护理员的工作要求。姚淮芳向《中国新闻周刊》介绍，地方卫健委对医疗护理员虽有行政管理权力，但没有具体的行政管理措施以及监督人员。一位熟悉国内护工行业的人士向《中国新闻周刊》介绍，公立医院招标陪护公司时，会看几个指标：一是公司的业绩和服务大医院的能力；二是对患者的收费，越低越好；三是给医院缴纳管理费的高低。此外，医院还需公司提供一个方案，包括对护工的培训、质控等，“但这往往沦为‘文字游戏’，能否落地，无从考证。一些医院最终还是看谁交的管理费高，或者谁与医院相关负责人的关系更好”。医院也缺乏主动管理护工或医疗护理员的意愿。医院护工或医疗护理员的陪护质量，并非卫健部门考核医院的指标。多位受访者认为，医院对医疗护理员的监管职责需进一步明确。传统陪护模式下，患者家属找护工，是与第三方陪护公司签订劳务协议。医院担心，如果护工因护理不当导致患者受伤或感染等，院方可能要承担额外责任。事实上，由于护工在院内工作，护工失误导致患者受伤或病情加重，医院是第一责任人。站在第三方陪护公司角度，王初阳建议，地方政府可主导建立区域性护工监管平台，增加护工行业的透明度，平台可展示护工的培训背景、服务记录、收费标准和服务评价，帮助公立医院真正依据服务质量筛选陪护公司。张伟滨建议，通过构建数字监管平台，实现护理员的精准调配。此外，还可以引入竞争机制，通过考评、打分和满意度测评来筛选护工和提升护工的服务质量。发于2024.6.3总第1142期《中国新闻周刊》杂志
发表评论 取消回复