国家卫生健康委5月发布了紧密型县域医共体医学影像中心、医学检验中心、心电诊断中心和消毒供应中心的建设与服务指南。紧密型县域医共体医学影像中心和心电诊断中心设置标准，也将于9月起实施。在乡镇卫生院做检查，让县城医生出报告，正在越来越多的地方成为现实，看病不必再往省会跑。
今天的“中国之声一线调研”，我们一起去云南昆明的县级市安宁市，那里的紧密型县域医共体建设已经取得显著成效。新的标准和指南还将为基层医疗机构发展带来哪些推动？
云南安宁禄脿卫生院B超室，影像科技师凤明阳正在为85岁的患者钱女士做腹部超声。这里有全市6家卫生院中最齐全的影像检查设备，超声、CT、X光等设备分布在一排平房里，桌子上有手写的检查记录。
禄脿卫生院影像科技师为患者做腹部超声检查
缺少固定CT机的卫生院，有移动CT车轮流服务；在医技人员不足的卫生院，还可以由县域医共体的医生远程操作超声机器人。安宁市第一人民医院超声医学科主任李志海滑动控制杆，实时画面上，几十公里外青龙卫生院超声机器人的机械臂也随之移动。
李志海：你看它的机械臂动了，然后这个探头就会随着我的转动，对患者进行实时操作的检查，它跟我的手势完全是一致的。现在基层的卫生院要专门配备一个超声医生的话，人力成本非常大，而且基层的超声医生可能技术各方面达不到医共体龙头医院的水平，有这样一个设备在下面，可以节约看病的时间和成本。
这些设备采集的医学影像和数据，可以实时回传到安宁市第一人民医院。作为安宁市紧密型县域医共体的龙头医院，这里设置了医共体区域影像诊疗中心、医共体区域心电网络中心等，值班医生集中阅片、识图、出具报告，心内科医师奎怡和三名同事每天至少要处理数百份心电图。
安宁市第一人民医院心内科医师 奎怡：基本上平均每天都有五六百份，如果加上大批量体检的情况下，一天的工作量一千多份都会有。普通心电图基本上在10分钟以内要完成诊断，危急值也是10分钟之内要完成上报。特别是乡镇（街道）卫生院，发现心肌梗死的话必须第一时间上报，第一时间转诊。
这样的远程诊断效率，让基层患者可以在卫生院就近得到准确、迅速的处置。禄脿卫生院执行院长马永刚记得这样一个病例。
马永刚：因为心肌标志物、心电图我们全部能做，从我这儿首次接诊胸痛，立即就诊断为急性心肌梗死，然后快速转院，不到40分钟就做了介入治疗。
马永刚原本是安宁市第一人民医院急诊科的副主任医师，下派到禄脿卫生院担任执行院长，日常也会坐诊。54岁的患者郑先生来看牙痛，系统显示出他在县域医共体内多家医院的冠心病就诊和用药的记录，马永刚专门为他测了血压。
马永刚：冠心病是放了支架还是？
郑先生：没放，但是确诊了……
马永刚：血压还可以。病人之前有什么病，既往病史就自动提示，包括在哪里看过。
记者：所以他本来说要看牙痛，你还给他测了一下血压？
马永刚：对，就是因为看到他有冠心病、高血压的病史，这个可以作为我的就诊的参考，对病情的评估很重要。
记者：测血压其实也是相当于做一个日常的健康管理？
马永刚：对。
安宁医共体区域影像诊疗中心，医生正在阅片、报告
县域医共体在安宁带来的这些改变，始于2017年。在这之前，安宁人均拥有医院床位数在昆明仅次于两个主城区，但床位使用率只有67.2%，与全省和全国83.2%—85%的水平相比，明显偏低。安宁市医共体理事、卫生院总院长羊平和安宁市医共体总干事李满昌不讳言这背后的原因。
记者：2017年居民年平均就诊次数，全国5.9，云南5.3，安宁只有3.9。
李满昌：足以说明大量的患者跑出去看病去了。
记者：但是住院率高，全国17.6%，云南18.5%，安宁超过22%。
羊平：说明没病人了，把轻症也收了，部分医疗机构存在过度医疗的嫌疑。
李满昌：当年在改革之前，这种结构是不好的，对患者、对医保、对社会都不是好事情。
如今，安宁的县域就诊率从2017年的53%增长到超过80%，医保基金2017年以来实现连年结余，累计结余资金超过8000万元。从以往的重复设置、利用率低，到现在构建起1家三甲医院、2家二级医院、6家街道卫生院、2个社区卫生服务中心，以及部分村卫生室和社区服务点的紧密型县域医共体，安宁市医共体总院长、安宁市第一人民医院院长宋超认为，安宁医共体的改革成效，来自打破利益格局，也来自构建部门协同。人才和设备都要核算成本，保障利益。
宋超：我们说紧密型，但是每个成员单位各自的发展和利益的诉求，还得要保障。不能说是我们医共体了，就把所有的东西人财物统一管理。是不是大家的钱就收到一个锅里面？不是的。相同的一套管理和考核系统，每个成员单位都独立核算。刚开始的时候专家下去卫生院接诊由我们发补助，后面我们说不能这么弄，需要哪几个专家，由卫生院自己出专家的劳务费；我们移动CT下去做CT，要产生人员成本、机器维修成本，所以就四六分成；基层的片子传上来以后，影像中心阅片的同志会有绩效考核。所以我觉得是通过改革逐步建立起一个利益关系，而且这个利益关系不是互相的竞争，而是一种协同，以后就有积极性了。
安宁市金方社区卫生服务中心口腔科，医生为患者治疗
安宁禄脿卫生院影像科技师凤明阳的老家在周边其他县，县域医共体改革不如安宁深入，基层卫生院的业务能力也相对有限。
凤明阳：比如说我们那边没有开展CT，像彩超的话只做一些简单的腹部。那边的病人量是没有这边多的，因为设备或者是技术资源的原因，可能大多数老百姓就会选择直接去县城就医，不怎么在乡镇卫生院。
安宁市医共体理事、卫生院总院长羊平介绍，吸引人才、调动积极性，也需要打破陈规。
羊平：因为乡镇（街道）卫生院属于一类事业单位，按照原有政策是不允许发绩效的，但是我们突破“两个允许”，第一个允许卫生院作为一类事业单位参照二类事业单位管理，第二个是允许收支结余，留下发展基金以后可以发绩效。有些可以发三四千，有的可以发五六千，接诊越多绩效越高。
安宁市医共体总干事、昆明理工大学医共体发展研究中心副主任李满昌参与了紧密型县域医共体医学影像中心等多项建设与服务指南，以及紧密型县域医共体心电诊断中心设置标准的编写工作。他告诉中国之声，指南和标准需要考虑全国不同地区的发展实际。
李满昌：医共体心电诊断中心的负责人，最早我们的建议是具备副高级以上职称。讨论之后发现这个很难，比如像西藏的部分县区，只有几万人口，可能整个医院副高职称的就没有几个，所以后来就把这个降到了中级职称及以上。再比如说设备配置，在牵头医院这边，最早提出来还是以12导联的心电图机为主，后来发现东南沿海部分地方已经在做18导联了，那么能不能引导着县域去配置更好的心电设备？所以又加了“12导联或18导联”。
安宁医共体的改革经验也在向省内外一些地方分享。安宁市医共体总院长、安宁市第一人民医院院长宋超表示，医疗共同体未来还将发展成健康共同体。
宋超：医共体现在我们提出来是要向健共体迈进。通过慢病管理，以后要把以治病为主的理念，逐步转为预防和健康全生命周期的管理。这个过程当中，医防融合是重中之重的工作。
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