一、【病例简介】
患者:杨某，女，35岁，因"车祸致腰背部及右腿疼痛，活动受限1小时"于2015年11月13日，入住A县X卫生院骨科。
患者既往体健，无糖尿病，高血压，心脏病及传染病史，无手术史，无食物药物过敏史。入院后给予制动，积极完善各项相关检查及对症处理。入院诊断：1.右胫骨远端粉碎性骨折；2.L2椎体压缩性骨折。拟择日行手术治疗。
11月16日10:40患者平车推入手术室，给予心电图、血压、脉氧监护;
10:50选择连续硬膜外麻醉，穿刺部位选择T12-LI椎间隙，硬膜外穿刺成功后头侧置管，回抽无脑脊液，分次给予0.5%罗哌卡因15ml。
11:10手术开始，诉切皮疼痛，静脉辅助给予芬太尼0.1mg+丙泊酚100mg,并予丙泊酚200mg/h持续静脉泵注，鼻导管吸氧。
11:26杨某出现呼吸、心跳骤停，紧急心肺复苏。
11:50予气管插管，辅助通气。
11:56杨某恢复自主呼吸和心跳，但呼叫刺激一直无意识。
当日18:50杨某被120运转至A县人民医院进一步治疗。入院诊断为：1.心肺复苏术后；2.缺血缺氧性脑病；3.癫痫样发作；4.右胫骨下段骨折；5.L2椎体压缩性骨折。2016年1月15日出院，出院诊断:心肺复苏术后。
当日，转入B市人民医院。此后至今，杨某一直在B市人民医院住院治疗。自入住B市人民医院至2019年6月17日期间，B市人民医院先后为杨某办理了5次出院手续，其中自2017年12月26日起的出院医嘱均建议：加强营养支持治疗。
二、【患方观点】
病史记载：患者因在“持续硬膜外麻醉”下行“右胫骨骨折切开复位内固定术”，在手术过程中突发呼吸、心跳停止，予以心肺复苏、气管插管等抢救治疗，经抢救后患者自主呼吸、心跳恢复，但神志未恢复，并同时出现发热，体温38.2℃，间断出现四肢痉挛、抽搐，还伴口吐白沫。
经过近三年时间的治疗，原告至今处于植物人状态。原告认为，原告入院时只是右胫骨骨折、L1腰椎压缩性骨折，其他身体指标均无异常，被告在麻醉、救治过程中因明显、严重过错导致原告呼吸、心跳骤停，虽经抢救仍意识丧失，至今呈植物人状态，给原告造成损害，被告应承担赔偿责任。
三、【医方观点】
医疗机构的医疗条件与治疗能力密切相关，在认定过失时必须考虑到医疗条件对医疗行为产生的影响，故对原告的损害后果被告应只承担80%的过错责任。
四、【医疗专家组鉴定意见】
1. 2015年12月4日杨某的MRI片显示，杨某为L1椎体压缩性骨折，X卫生院诊断报告为L2椎体压缩性骨折，被告诊断错误，存在过错；
2.当事麻醉医生对杨某某选择施行麻醉时，选择的麻醉方式为硬膜外麻醉联合静脉麻醉，其穿刺点为T12-LI，但杨某所施行的手术部位为右小腿，选择该节段棘突间隙进针行硬膜外麻醉，穿刺部位选择欠妥。且杨某本次外伤实为L1椎体压缩性骨折，行硬膜外麻醉有相对禁忌，风险较高，被告未充分评估麻醉风险并向杨某行相关告知存在过错；
3.据抢救记录麻醉医生对杨某行硬膜外穿刺成功后，分次推入0.5%罗哌卡因15ml,静脉辅助给予芬太尼0.1mg,丙泊酚100mg,并予丙泊酚200mg/h持续静脉泵入。被告对杨某某使用了丙泊酚与芬太尼两种麻醉药品，二者均具有较强的呼吸抑制作用，应依据患者体重计算剂量，而在送检的麻醉记录资料中未见患者体重的相关记载。
丙泊酚用量过大，未见医方严密监测杨某呼吸频率等，且在其呼吸暂停后未及时行气管插管辅助呼吸（11:26出现呼吸心跳停止，11:50分予以气管插管，11:56分恢复自主呼吸）；上述可见，被告对麻醉药物的使用存在过错，抢救不及时。
4.杨某为35岁青年女性，既往无心血管病史，本次术前心电图等检查未见异常。术中呼吸、心脏骤停后，经胸外心脏按压、肾上腺素静注后迅速恢复心跳，经抢救后亦未见心脏存在明显病变，其术中心跳呼吸停止，考虑为呼吸暂停后循环功能障碍，心脏骤停。杨某呼吸暂停符合麻醉药物引起的呼吸抑制所致；杨某目前存在脑损伤后遗症，杨某后颅脑MRI检查提示其为缺血缺氧性脑病，结合术中呼吸停止24分钟的病史，其脑损伤后遗症符合为术中呼吸、心脏骤停后，脑部缺血缺氧发生脑组织损害的病理生理过程。
五、【医疗鉴定结论】
1.被告医院对杨某的诊疗行为存在过错，为其损害后的【主要】原因力，建议参与度为【80%-90%】；
2.被告的伤残程度评定为一级。(伤残鉴定从重到轻共分十级。一级指器官缺失、功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全或大部分不能自理。）
六、【法院最终判决】
根据该鉴定意见书，被告医院存在诊断错误，告知过错;存在麻醉方法选择及药物使用过错，抢救方法欠妥，被告医院过错较为严重，本院认为，原告医院责任应该按【90%】确定为宜，原告处于植物人状态，本次诉讼，原告的各项费用共计172万元。被告A县X中心卫生院应赔偿杨某家属医疗费、营养费等各项费用合计【155万】元。
七、【给我们带来的反思】
第一、结合教科书硬膜外麻醉禁忌症和相对禁忌症不难发现，本案患者杨某术前诊断L2椎体压缩性骨折虽然属于硬膜外麻醉相对禁忌症而不属于绝对禁忌症。但结合我国医疗现实，麻醉医生无论是从患者配合度还是处于自我保护考虑，基本都不会选择椎管内穿刺。因为万一后续患者有任何神经后遗症，根本解释不清楚。为了避免给自己带来不必要的麻烦和患者能否配合两方面考虑 ，有腰椎外伤的患者最好还是选择全身麻醉比较好。对于医患双方全身麻醉应该都是最佳选择。
【硬膜外麻醉绝对禁忌证】:（1）精神病、严重神经症以及小儿等不能合作的患者,或不同意该操作的患者;（2）穿刺部位有感染的患者;（3）中枢神经系统疾病,特别是近期卒中、脊髓或脊神经根病变者,麻醉后有可能后遗长期麻痹;（4）止血功能异常的患者】。
硬膜外麻醉相对禁忌证:（1）严重低血容量的患者;（2）全身感染的患者慎用;（3）脊椎外伤或有严重腰背痛病史以及不明原因脊神经压迫症状者,慎用。
第二、据资料不完全统计，椎管内穿刺手法触摸定位法准确率不到40%。本案患者术前诊断L2椎体压缩性骨折（后续发现诊断错误，实际骨折部位应该是L1椎体），而本案麻醉医生穿刺部位选择了T12-LI椎间隙，就算术前诊断是正确，万一手法定位错误 ，硬膜外穿刺风险实在是太高了，完全没有必要去冒如此巨大的风险。
第三、硬膜外麻醉效果不好联合静脉麻醉时，应该严密监测患者呼吸 ，脉氧，心率，保持呼吸道畅通，当然最好选择喉罩或者气管插管，而不是抱有侥幸心理采用危险系数较高的鼻导管吸氧，很容易发生呼吸抑制。
第四、结合本案，麻醉记录单越详细越好，遇到有家属陪伴或意识清醒的患者无法测量身高体重，可以直接口头询问患者或家属，最好别空白。昏迷患者或无家属陪伴的患者，特殊情况特殊对待。
第五、麻醉医生最好养成术前多看一眼患者影像资料的好习惯，尤其是腰椎和颈椎以及肺部影像资料必须熟练掌握。
第六、当患者发生呼吸心跳骤停时应该以最快的速度，果断选择气管插管，心肺复苏，争分夺秒，绝不犹豫，多耽误一秒，患者就少一分生存的希望。众所周知，黄金救命的时间只有4-6分钟，必须时刻牢记于心。
第七、麻醉医生最忌讳抱有侥幸心理，凡事应该最开始就想到各种不良后果。这样，发生意外时不至于手足无措 ，麻醉前多一分考虑，多一手准备，就少一分危险。如果该患者开始就选择全身麻醉，或者气管插管早一点改善通气，可能不至于造成如此严重的不良后果。
总之，痛定思痛，我们必须时刻谨记：麻醉医生，一定要时刻能够守护术者的生命安全！对得起【生命的守护神】这个沉甸甸的光荣的称号
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