一文厘清DIP付费原理与业务流程

目前，许多地方正在实施DIP医保支付方式改革，正确理解并全面掌握DIP付费原理及其业务流程显然有利于改革的全面推进和顺利实施。为此，本文概要介绍如下。

一、DIP付费的基本原理 

所谓DIP付费是按病种分值付费的英文缩写，官方全称：区域点数法总额预算和按病种分值付费。它是我国原创的一种医保支付方式，最早起源于江苏淮安，并逐渐向全国发散，最终经总结提炼形成了国家组织推广的DIP支付方式。

DIP付费的基本原理是：首先将医疗机构所提供的医疗服务按照“疾病诊断+治疗方式”的归类标准划分为一个个称之为“DIP病种”的“医疗服务单元”，作为医保基金购买的“医疗服务商品”；再就是根据每一病种医疗费用历史数据确定彼此间医疗资源消耗的比值关系，构成DIP病种分值；然后根据各医疗机构年度内治疗出院的总病例数，计算医疗机构所获得的病种总分值以及用于DIP付费的医保基金额，计算得出病种分值单价，进而确定每一个DIP病种的医保支付标准。

二、DIP付费的业务流程

（一）建立病种目录库

按照“疾病诊断+治疗方式”的组合穷举与聚类方法，把疾病诊断和治疗方式相同的病例组合在一起。具体步骤：

1.数据收集

由医保部门收集本地区前若干年（一般为前三年）所有住院患者的医疗费用数据。但在具体实践中存在统计口径上的差异。

一种做法是收集全口径数据，除医保统筹基金支出外，还包括个人的自付费用和自费费用。这可以最大限度地还原相应病种的费用结构。缺点是需要医疗机构配合，耗时较长。

另一种做法是仅收集医保统筹基金支付的费用数据。优点是可及性和准确性高；缺点是由于个人负担的费用数据缺失而不能对个人负担的医疗费用实行有效管控，医疗机构容易出现向患者转移费用的情况。

2.数据整理

特殊情况下，医疗机构可能会因为各种原因无法对上传的数据作进一步的改善优化，医保部门就需要组织相关专家或委托第三方对拟应用的数据进行整理和清洗。

3.构建病种目录库

通常的做法是，依据每年发生若干例（比如10例或15例）以上作为常见病和多发病标志，利用全样本数据中“疾病诊断+治疗方式”的共性特征进行挖掘，聚类形成DIP病种目录库中的核心病种，其他未选入的病种再次进行收敛聚类形成综合病种。

也可以按照发病率从高到低排序，将占全部病例85%以上的病种直接纳入病种目录库作为核心病种，而其余15%以下的病种经过再次收敛形成综合病种。

（二）确定病种分值

病种分值是衡量疾病严重程度以及治疗方式复杂疑难程度的一个指标，是根据病种在医疗过程中平均消耗的医疗资源所赋予的权值，体现的是病种间医疗费用的一种比价关系，是开展DIP付费的一项十分重要的基础性工作。

病种分值的计算方法主要有如下三种：

一是将某DIP病种前三年加权平均医疗费用与所有病种前三年加权平均医疗费用的比值作为该DIP病种分值。

二是选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的一个病种（比如：无合并症和并发症的阑尾炎切除术）作为基准病种，用其例均费用与其他病种的例均费用作比较计算分值。

三是选择一个不规则的固定数值（比如：61.8，87，等等）作为基数，用来计算DIP病种分值。

（三）计算分值单价（又称：分值点值）

笼统地说，我们可以将病种分值单价看作是，一个医保年度内一个分值的支付价格。具体的计算过程：

将医保部门用于DIP付费的医保基金结合上年度医疗费用的实际报销比例推算本年度按DIP病种住院的医疗总费用作为分子，再将本地区所有医疗机构年度内发生的DIP病种数乘以其对应的病种分值得出的总病种分值作为分母，两者的比值就称之为病种分值单价。

（四）计算支付标准

有了上述准备，我们就可以粗略地计算每一个DIP病种的支付标准（包括医保支付和个人自负），即：DIP病种支付标准=病种分值×分值单价，这是计算医保支付标准的基础。

由于不同等级医疗机构医务人员的技术劳务价值和管理运营成本不同，同一病种不同患者之间存在个体差异（比如：年龄、性别、疾病的严重程度不同），特殊病例因为医疗费用偏低或偏高而偏离支付标准过多的情况，等等。因此，需要设置不同的调整参数来对支付标准予以修正。具体来说：

1.设置等级系数

设置等级系数的目的是为了体现不同等级医疗机构医务人员的技术劳务价值和管理运营成本，也是对过去不同医疗机构之间所形成的既有利益格局的维持，以保证医保支付方式改革的顺利推进，防止因为改革过猛而带来诸多阻碍。

不同等级医疗机构等级系数的计算通常以同等级医疗机构DIP病种的医疗费用均值作为分子，以所有医疗机构DIP病种的医疗费用均值作为分母，两者的比值结果就确定为该等级医疗机构的医保支付等级系数。

如果为了更加精准，我们还可以将医疗机构分为不同的类型来进一步细化相应的等级系数，甚至可以按病种来设定等级系数。相应地，对医保部门的服务能力和管理水平提出了更高的要求，需要结合实际情况确定。

当然，为了推行分级诊疗，也可以对那些本地普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症较少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的DIP病种，设置相同的等级系数，实现“同城同病同效同价”。

2.设置细化分型调整系数

疾病患者客观上存在年龄不同、疾病严重程度不同等个体差异。如果简单地执行同一个的支付标准，在实施过程中势必会带来诸如：推诿重症患者、低标入院、诱导住院、分解住院、转嫁费用等一系列问题，也不利于医保支付方式改革的顺利推进。因此，有必要通过设立DIP病种辅助目录、并配置细化分型调整系数，对支付标准予以校正。

3.设置费用偏低或偏高病例的权重调整系数

针对一些经过细化分型调整后，医疗费用依然超出支付标准设定的高低阈值的特殊病例，还需要通过确定合理的权重系数对支付标准进行调整。具体来说：

①对费用低于支付标准下限阈值（比如低于50%）的病例，其权重调整系数通常以该病例医疗费用作为分子，以上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用作为分母计算得出。有的地方则规定直接按项目付费。

②对费用超过病种支付标准上限阈值（通常是2倍，有的地方规定为1.5倍或3倍）以上的病例作为费用超高病例，其权重调整系数的计算公式为：费用偏高病例辅助分型调整系数=（该病例医疗费用/上一年度同级别医疗机构该病种次均费用-N）+1

4.计算医保支付标准

主要分为如下三种情形：

①医疗费用在支付标准规定范围内的病例

某DIP病种医保支付标准=MAX〔（病种分值单价×病种分值×医疗机构等级系数×细化分型调整系数－自费费用－特定自付费用－起付线）×医保报销比例,0〕

②医疗费用偏低或偏高病例

某医疗费用偏低或偏高DIP病例医保支付标准=MAX〔（病种分值单价×病种分值×医疗机构等级系数×细化分型调整系数×权重调整系数－自费费用－特定自付费用－起付线)×医保报销比例,0〕

注：也有一些地方对费用偏低病例直接实行按项目付费

③医疗费用极高病例

费用极高病例通常是指医疗费用在医保支付标准3-5倍以上的病例。从目前所掌握的情况来看，其医保支付标准主要实行特例单议，并按项目付费，但病例数通常控制在医疗机构出院总人数的一定比例之内（如：有的地方规定为3%，有些地方则限制为3‰甚至1‰以内，具体比例由各地根据实际情况确定）。

特别需要说明的是，为了鼓励创新药物、高值耗材和创新技术在临床上的应用，对于因为使用创新药物、高值耗材和创新技术而导致医疗费用偏高的问题，许多地方采取除外支付或单行支付的办法来解决。

（五）医保年度结算

主要是根据上述规定的医保支付标准乘以对应的病例数，再减掉全年扣款总额，最终的计算结果就是由医保部门支付给医疗机构的医保基金结算额。用公式表示：

医疗机构年度医保基金付费额=∑（DIP病例医保支付标准×年度病例数）–全年扣款总额