医保局出台新政，研究制定“基层病种”

8月15日，国家医疗保障局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》）的通知，进一步推进按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，规范按病种付费管理，包括按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费两种形式。

《办法》明确，今后相关部门要按照国家要求落实省域内按病种付费管理职责，指导统筹区医保部门支付方式改革工作，逐步实现省域内病种付费政策、技术标准和服务管理统一。统筹地区医保部门负责具体工作落实，加强与相关部门、医疗机构的协调配合，细化实施办法和管理措施，有序推进改革落地。

值得一提的是，《办法》专门提到，将研究制定适合基层医疗机构的“基层病种”，推动实现“同病同质同付”，并鼓励有条件的省份探索全省统一病种。这一政策直指医疗资源分布不均、基层医疗机构服务能力不足的痛点，是深化分级诊疗、推动医保支付方式改革的重要举措，值得肯定与期待。

从患者角度而言，花一样的钱，如果能在基层治好，患者何必去大医院？并且在基层医疗机构的报销比例更高。反言之，如果基层无法解决患者需求，那么患者自然要去上级医疗机构寻求帮助。

近年来，河南、浙江等地陆续推出“基层病种不设起付线”的政策，这确实提高了患者在基层医疗机构就诊的积极性。然而有一点需要注意，患者去医院的根本目的是为了健康，换言之是基层的医疗服务能力达到患者需求的情况下，患者当然会在家门口就诊。医疗机构留住患者的“金刚钻”永远是服务能力。

对于文件中提到的“坚持以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，要求合理编制年度基金支出预算，支出预算调整保持在一定合理范围内，确保医保基金可持续。如何让“医保基金用在刀刃上”？我们可以从一则案例中找到答案。以濉溪县百善镇道口村卫生室为例，该卫生室室长李秀平告诉笔者，当地自实行了“医保基金结余留用”以来，卫生室工作人员的工作积极性显著提高。由于“结余留用”与个人的薪酬直接挂钩，医务人员为了留住患者，让百姓少生病晚生病，他们可是使出了浑身解数，比如积极为百姓做好体检，定时为百姓宣讲健康知识，很早就实行“健康积分兑换礼品”等相关策略，显著提升了百姓的健康知晓率。

“同病同质同付”的核心是公平与效率。长期以来，基层医疗机构因技术、设备等限制，难以获得患者信任，导致“小病大治”、大医院人满为患。通过明确基层病种目录，并配套统一的诊疗规范和支付标准，既能引导常见病、多发病下沉基层，减轻大医院压力，也能通过医保杠杆倒逼基层提升服务能力。

事实上，政策落地需破解“三重矛盾”：

其一，病种选择需科学合理，既要涵盖基层能承担的疾病，又要避免因标准过低导致医疗质量缩水；

其二，支付标准需动态调整，既要体现基层医疗成本，又要避免过度医疗；

其三，配套措施需同步跟进，如加强基层人才培训、完善双向转诊机制等。

若仅靠行政命令“一刀切”，可能加剧患者对基层的不信任。

纵向来看，省级统筹是未来方向。在条件成熟的省份推动基层病种全省统一，有助于减少地区间差异，避免医保碎片化，也为全国范围政策整合积累经验。但需注意区域发展不平衡问题，欠发达地区基层能力薄弱，需通过财政转移支付、对口帮扶等方式补齐短板。

医保支付方式改革是医改“深水区”，而基层医疗是全民健康的“守门人”。此次政策将支付改革与分级诊疗相结合，体现了系统性思维。为了提高群众就医的幸福感和获得感，文件专门提到，医保部门要积极探索长期住院、门诊、中医优势病种等支付方式改革，形成以按病种付费为主的多元复合医保支付新格局，有序推进省内异地就医和跨省异地就医纳入按病种付费范围。希望相关部门在未来需以患者实际获益为标尺，在试点中完善细节，真正让群众在家门口看得上病、看得好病。