临床护理三个安全经典案例分析+应对措施

案例一

某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药。

所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
1.原因分析
① 未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。
② 临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
③ 该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
2.吸取教训及整改措施
① 全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。
② 切忌凭主观臆想行事。
③ 在配药前要做到二人查对。

 案例二

晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。但其中一组接瓶后当班护士未及时签名，由于当时病人较多，加上在交接班时未向下一班护士交待说明。
待输液完毕，患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名，从而质疑护士未给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。
1.原因分析
① 当班护士违反了执行医嘱的制度。
② 当班护士忽略了护理细节造成病人不满。
2.吸取教训及整改措施
① 召开科室护士会议，通报此事。
② 组织全科护士学习相关制度。
③ 要求护士交接班时做到“三清”，尤其是床头交清。

 案例三

小儿输液区当班护士叫44号座位××到小儿诊床行头皮穿刺，49号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来。穿刺前护士再次问其家属是叫杨××这个名字吗？患儿家属回答说是。穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她是49号的座位的患儿，巡回护士立刻关闭输液管并拔除。
1.原因分析
① 当班护士违反了查对制度。
② 欠缺护患沟通技巧。
2.吸取教训及整改措施
① 要求每个护士都要加强查对。
② 运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家属自报姓名，再行核对。以防医护人员直接喊名字，患者或家属在听不清的情况下，惯性思维回答“是”，还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。