“百姓配药不方便、百姓用药依从性差、药学专业人员数量不足且专业能力薄弱。这些问题说起来简单，却实实在在地影响着老百姓的健康。”浙江省德清县武康健康保健集团药剂中心主任嵇超峰深耕基层药学服务十余年，对群众用药难题有着深刻体会。
配药不方便的问题，嵇超峰在社区开展药学服务中遇到的最多：很多患者在上级医院看完病，带着处方回到当地却配不到相同厂家、规格的药。以降压药为例，不同厂家、规格的药品在剂量和疗效上存在差异，容易导致高血压患者出现用药衔接不上的问题，有时还会因此降低患者的用药依从性。嵇超峰说起一个典型案例：在社区整理家庭药箱时，他曾遇到过一位膝关节疼痛的患者，在上级医院配药后病情有所缓解，但因复诊不便转而选择了附近的多家不同药店及医疗机构。由于不同药店及医疗机构间药品不统一，患者辗转多家医院配了多种功效相似的药物，影响病情的同时带来重复用药的用药安全风险。用药依从性差的问题还有部分原因是患者用药知识不足，这在老年患者和慢病患者群体中尤为突出。他们往往缺乏基本的用药常识，比如不清楚降压药需严格按时服用，有患者在服药期间血压降至正常即停用降压药物，也不知道胰岛素有特定的储存方式，未开封和已开封储存温度不一样等。最让嵇超峰忧心的是基层药师队伍的建设问题。“药学专业毕业生在医学生中的占比较低，愿意到基层工作的就更少了。”虽然近几年情况有所改善——以前研究生都倾向于省市级医院，现在愿意来县级医院的人相对多了，武康健康保健集团的8家基层卫生院，每家都有2～6名药学人员，学历基本都是本科。然而，村卫生室还是很难吸引高学历人才。嵇超峰指出，多数村卫生室没有药学专业人员，村医实际上充当着“药品搬运工”的角色，对药品的储存条件、日常养护、相互作用、注意事项等知之甚少。“这些看似细微的问题，会直接影响到药品质量和疗效，甚至可能带来用药安全隐患。”嵇超峰说。在基层医疗机构的药事服务中，发药环节的用药指导作为患者安全用药的最后一道防线，其重要性不容忽视。事实上，规范的用药指导应包含以下关键内容：首先需明确告知患者具体的服药时间要求，包括饭前、饭中或饭后等不同时间节点的具体用法；其次要详细说明特殊药品的储存条件，例如胰岛素类药品需要特别注意——未开封时需冷藏保存，而开封后则应常温保存，且使用期限通常不超过4周；此外还需强调可能影响药效的生活注意事项，如某些抗生素需避免与乳制品同服等。嵇超峰指出，这些看似细微的用药指导要点，实则直接影响药物治疗的安全性和有效性。然而在基层实践中，由于药师配备不足、工作繁忙等原因，这类重要的用药指导往往被简化或忽略，这不仅可能导致治疗效果打折扣，还可能增加用药风险。
县域医共体建设为解决基层用药难题提供了系统性解决方案。2017年11月，作为浙江省首批试点县，德清县整合县域内3家县级医院、12家乡镇卫生院和134个村卫生室，成立武康健康保健集团和新市健康保健集团。在这一改革框架下，武康健康保健集团下设集团药剂中心成为推动基层药事管理改革的重要抓手。药剂中心成立之初，就组建了由牵头单位和各成员单位共同参与的药事管理与药物治疗学委员会。在药事管理同质化推进中，逐步形成“1+X+Y”的“传帮带”模式。其中，县人民医院作为“1”，派出临床药师团队；乡镇卫生院作为“X”，接受县临床药师团队的包干指导；村卫生室作为“Y”，则由乡镇卫生院的药师负责指导。药师进社区开展药学科普之用药咨询
具体来说，县医院临床药师定期前往包干的乡镇卫生院，主要围绕药品管理规范、合理用药等方面进行专业指导，同时开展针对性培训提升基层药师专业能力。乡镇卫生院对村卫生室的帮扶也采取同样的方式来开展。为了确保培训的效果，集团采取每月例行检查、季度重点督查、年度全面考核相结合的方式，内容涵盖药房管理、调剂规范、处方点评及数据监测等关键环节。此外，每半年还会组织基层药师集中培训，通过面对面交流，及时解决基层药事服务中遇到的实际问题。这种层层深入的模式，使优质药学服务真正延伸到最基层。在制度建设方面，集团则采取循序渐进的方式。2019年借助县医院等级评审的契机，首先完善集团药事管理制度。在保持核心要求不变的前提下，选择一家卫生院作为试点，根据卫生院实际情况对制度进行修改，形成“乡镇版”药事管理制度并逐步被推广到其他卫生院。在这个过程中，允许各家卫生院结合实际情况进行微调，但核心管理标准必须统一。集团在推进药事管理同质化过程中，将药品采购作为关键突破口。药品采购的规范化程度直接关系到后续的药品储存、调配和使用效果。在集团成立前，基层卫生院药品采购因缺乏统一规范标准，采购频次不一，容易出现药品断供或库存积压情况。这种无序状态不仅影响临床用药，也造成了资源浪费。药师进社区开展药学科普之慢病宣教
针对这些问题，集团统一药品采购，基于各卫生院历史用药数据，科学制定采购计划，并统一规定采购频次标准：原则上每周采购一两次，业务量大的可适当增加。2022年底成立的集团采购中心，则标志着药事管理改革进入新阶段，将采购职能从药剂中心分离出来，实现药品的“采管分离”。这些举措环环相扣，为提升基层用药保障水平奠定了坚实基础。
在推进医共体同质化建设的过程中，药品目录的统一是一项关键举措，药品目录的统一，对于集团上下用药衔接以及其他同质化管理推进起到了事半功倍的效果。目录统一不是简单地合并，而是有选择性地保留。这个过程中，需要综合考虑药品的疗效、价格、使用频率等多方面因素，是一个庞大的工程。集团从2019年的统一中成药目录，当时共有近300种中成药，通过药学、临床等多部门沟通讨论，最终将中成药目录精简到65种。中成药目录统一后，集团逐步统一抗菌药物分级管理目录、“两慢病”用药目录、抢救车药品目录、高警示药品目录等多种类别的统一。经过这些努力，集团在去年年底实现了药品目录的完全统一，同时创新性地采取目录分级配备的方案，在集团总目录下制成员单位按需配备的灵活做法，既避免了资源浪费，又确保了患者用药需求得到满足。在这个过程中，中心药房充分发挥“蓄水池”功能，通过灵活的调拨机制有效解决基层药品短缺问题。特别是针对患者从上级医院带回的目录外药品，基层医疗机构可启动临时采购程序，确保24小时内完成配备，切实保障患者用药的连续性和治疗的有效性。
在药品管理实际工作中，嵇超峰逐渐认识到一个关键问题：药品管理不能仅停留在目录统一层面，更需要建立科学规范的药品字典管理体系。具体来说，一个药品的信息除包装上的基础信息外，往往还有多种管理属性信息，这些属性在录入药品字典时很容易被忽视，如抗菌药物、抗肿瘤药物的药品等级设置缺失，会使得临床在诊疗过程中无法正常开具，带来用药安全风险。针对这一问题，集团在牵头医院建立药品字典标准化设置流程，从药品入库到药品的使用，由药剂中心不同部门的药学专业人员通过OA系统审批流程对药品的基础信息、多种管理属性进行确认后，药品再发放至临床使用，确保了从药品入库到临床使用的每个环节都能准确识别药品属性，从而形成管理闭环。如今，药品字典标准化流程设置已延伸至基层卫生院，各成员单位建立规范统一的药品字典，实现集团上下的用药衔接与高效协同。今年6月1日集团区域审方中心正式上线，因审方软件系统通过药品名称自动匹配药品信息，药品字典的统一让审方工作事半功倍，大大提高工作效率。尽管如此，审方中心的运作仍面临挑战。虽然经过7年的“传帮带”，基层药师的业务能力已有提升，但处方前置审核需要在十几秒内做出专业判断，对药师的要求依然很高。目前，医共体设置了专职审方药师，但覆盖8家卫生院、76家村卫生室的审方需求，仅靠牵头医院的力量显然不够，仍需从集团层面在人员以及考核上建立机制，逐步提高基层处方的审核率和合格率。2024年，浙江省医院药事管理质控中心印发《浙江省县域医共体药事管理同质化建设标准》明确提出“四个统一”和“四个同质化”的建设要求，为全省医共体药事管理提供了规范指引。武康健康保健集团药剂中心经过7年的实践探索，将这一要求落到了实处。在“四个统一”的基础上，在细节处下功夫：工作记录单、检查表格、药品标签标识等均实现了标准化管理。在“四个同质化”方面，集团通过中心药房模式，实现了药品保管储存、调剂管理、特殊药品管理和药学服务的同质化。药师进学校开展药学科普
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同质化管理的实现改变了以往的工作困境：过去上级医院药师下乡时常常面临“人生地不熟”的尴尬，如今在卫生院的桥梁作用下，药学专家得以加入家庭医生签约团队，开展进社区、进学校的用药宣教，帮助居民整理家庭药箱，排查用药问题。规范化建设带来的改变也显而易见，“社区服务中心、卫生院的药师现在会主动询问我们什么时候有空再过去做培训、宣教等，说老百姓反响很好。”这让嵇超峰倍感欣慰。这种变化不仅改善了基层医疗服务体验，还带来了实实在在的经济效益。2024年，集团共节约药品费用1200余万元；在分级诊疗方面，慢病药物的使用呈现“牵头医院占比下降、基层占比上升”的良好态势，这一转变既顺应了医保支付方式改革对医疗机构合理用药的要求，又有力支撑了“配药不出村、常见病不出县”目标的实现。
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