提示：一年一度医保清算倒计时，医保飞检进行时，各家医院都在“提心吊胆”，不仅担心医保结算率低，还要担心飞检产出问题的罚款交交多少？进一步加大医院亏损压力，导致医院经济运营压力山大。

一年一度的医保清算进入倒计时，医保飞检也在各地紧锣密鼓地进行。对于医院而言，这段时间就像一场“大考”，每一家都提心吊胆，如临大敌。医保结算率的高低、飞检中是否会查出问题，这些未知因素，像悬在医院头上的达摩克利斯之剑，不仅可能带来巨额罚款，更会进一步加剧医院的亏损压力，让本就艰难的经济运营雪上加霜。

1、医保清算“结算率”牵肠挂肚

医保清算，本是对医院过去一年医保服务的结算与审核，本应是正常的流程。但如今，医院却为此忧心忡忡。医保结算率直接关系到医院的“真金白银”。若结算率低，意味着医院大量垫付的医保资金无法及时回笼，资金链紧张。一些医院为了提高结算率，不得不花费大量人力、物力去核对数据，确保每一笔医保费用的申报都准确无误。即便如此，仍可能因为政策理解偏差、系统录入错误等问题，导致结算延迟或被拒付。而这些拒付的费用，就成了医院实打实的损失，直接影响医院的现金流和运营周转。

2、医保飞检“违规罚款”心惊胆战

医保飞检的威力也不容小觑。医保飞检旨在打击欺诈骗保、规范医疗行为，但对于医院来说，却可能成为“噩梦” 的开端。飞检的随机性和严格性，让医院不敢有丝毫懈怠。一旦在飞检中被查出过度诊疗、串换项目、虚假病历等问题，等待医院的将是严厉的处罚。罚款、暂停医保定点资格，甚至吊销执业许可证等处罚措施，不仅会让医院承受巨大的经济损失，还会严重损害医院的声誉。据了解，有些医院因飞检问题被处以数百万甚至上千万元的罚款，这对于处于亏损状态的医院来说，无疑是致命一击。

3、双重压力“亏损扩大”现金吃紧

面对医保清算和飞检带来的双重压力，进一步加大了医院的亏损压力。医保结算率低又导致收入减少，医保飞检违规罚款处理力度加大，医院管理粗放导致医院的经济运营陷入恶性循环，绩效工资发放困难，医务人员积极性受挫，人才流失风险增加，最终影响医院的医疗质量和服务水平。

4、医院从“被动应对”到“主动合规”

（1）加强医保管理体系建设

面对医保清算和飞检的压力，医院亟需构建完善的医保管理体系，以提升医保结算率并降低违规风险。设立专门的医保管理部门，配备足够数量的医保专业人员，负责医保政策的解读、医保结算的审核以及与医保部门的沟通协调。医保专业人员应具备丰富的医保政策知识和医学背景，能够及时发现并纠正医保结算过程中的问题。医院应加大对医保信息化系统的投入，实现医保数据的精准采集、高效传输与智能分析。通过对医保数据的实时监测和分析，建立医保风险预警模型，及时发现潜在的医保违规行为和风险点。医院应主动与医保部门保持密切联系，及时了解医保政策的调整和变化，反馈医保结算过程中遇到的问题和困难。通过定期召开医保工作座谈会、开展医保政策培训等方式，增进双方的理解和信任，共同推动医保工作的顺利开展。

（2）规范医疗服务行为

规范医疗服务行为是医院应对医保清算和飞检的关键环节，也是提升医院医疗质量和医保结算率的重要保障。院应建立健全医疗质量管理体系，严格执行临床诊疗规范和操作规程，确保医疗服务的科学性、合理性和有效性。定期组织医务人员参加医保政策培训和医学知识更新教育，提高医务人员对医保政策的理解和执行能力，增强其医疗行为的规范意识。优化医院的医疗服务流程，减少不必要的环节和手续，提高医疗服务效率。设立专门的医疗服务监督部门，对医务人员的医疗服务行为进行全程监督，及时发现并纠正违规行为。

（3）强化成本核算管控

面对医保清算和飞检的压力，医院在成本控制方面需要采取一系列有效措施，以降低运营成本，提高经济效益。采用誉方医管“五四模式”成本核算运营管理信息系统，成本核算实行五步算，效益分析四步法，建立健全成本核算体系。

（4）变革医院绩效核算方式

推行绩效管理改革，改变医院目前收支结余提成或RBRVS点值绩效核算方式，借鉴誉方医管多维价值积分驱动的三标管理工具，引入工作量、质量、效益等多维度指标，整合医疗服务项目国标、DRG/DIP地标、医院内部管理目标，全面评估医务人员绩效。

总之，面对医保清算和飞检的双重挑战，医院究竟该如何应对？是被动挨打，准备好“贡献” 大量资金用于罚款和整改？还是主动出击，提前做好准备，规范医疗行为，避免问题发生？在这场关乎医院生存与发展的较量中，每一家医院都需要深思熟虑，寻找破局之道。