医保基金作为老百姓的 “看病钱”“救命钱”，其安全与合理使用至关重要。随着医疗保障体系的不断完善和医保覆盖面的持续扩大，医保基金的规模日益庞大。然而，近年来医保基金使用过程中的违规现象时有发生，严重影响了医保制度的可持续发展和参保群众的切身利益。为了进一步规范医保基金使用行为，明确禁止性事项，依据国家相关法律法规、医保政策以及医院实际情况，特制定本医保基金使用负面清单（2025 版）。
二、诊疗服务类违规行为
（一）虚构医疗服务
- 虚开检查、治疗、手术项目
表现形式：医院通过编造虚假的检查报告、治疗记录或手术记录，虚构患者接受了某些实际上并未进行的检查、治疗或手术项目。例如，在没有对患者进行实际的 CT 检查的情况下，开具 CT 检查的收费单据，并将其纳入医保结算；或者虚构患者进行了某种复杂的手术，但实际上并未实施。 危害：这种行为直接骗取了医保基金，导致医保基金的不合理支出，损害了其他参保人的权益，同时也破坏了医保制度的公平性和严肃性。 相关法律法规及政策依据：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，虚构医药服务项目属于违法违规行为，医保部门有权追回被骗取的医保基金，并对相关责任主体进行处罚。 医院实际案例：某医院为了增加收入，在一段时间内，频繁为一些轻症患者虚开多项不必要的检查项目，经医保部门检查发现后，追回了骗取的医保基金，并对该医院进行了罚款等处罚。 - 伪造病历、处方等医疗文书
表现形式：医护人员通过篡改、编造患者的病历资料，如修改诊断结果、伪造病情描述、虚增治疗天数等；或者伪造处方，开具虚假的药品使用记录，以达到骗取医保基金的目的。 危害：伪造的医疗文书不仅误导了医保审核人员，导致医保基金的错误支付，还可能对患者的后续治疗产生不良影响，因为虚假的病历信息可能会干扰医生对患者病情的准确判断。 相关法律法规及政策依据：《中华人民共和国社会保险法》规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于违法行为。医保部门对伪造医疗文书骗取医保基金的行为将依法予以严惩。 医院实际案例：在某次医保专项检查中，发现某医院部分医生为了让患者的治疗费用能够更多地通过医保报销，伪造了患者的病历，将普通疾病描述为严重疾病，最终该医院及相关医生受到了严肃处理。
（二）分解住院
- 定义与表现形式
定义：分解住院是指医疗机构将参保人员应当一次连续住院治疗的过程，人为地分解成多次住院进行结算，以获取更多的医保报销费用。 表现形式：常见的有将一个连续的治疗周期，如一个疗程的康复治疗，拆分成多次住院，每次住院都重新进行各项检查和治疗项目的收费；或者将病情尚未完全治愈的患者办理出院手续，然后在短时间内再次办理入院手续，以增加医保报销次数。 危害：分解住院行为增加了医保基金的支出，浪费了医疗资源，同时也给患者带来了不必要的麻烦和经济负担，因为患者可能需要多次办理住院和出院手续，增加了时间和精力的消耗。 相关法律法规及政策依据：医保政策明确规定，医疗机构应当按照规定合理结算医疗费用，不得分解住院。对于违反规定的行为，医保部门将追回违规结算的费用，并对医疗机构进行处罚。 医院实际案例：某医院为了提高医保报销收入，对一些慢性病患者采取了分解住院的方式，在患者病情尚未完全康复的情况下，多次办理出院和入院手续，被医保部门发现后，责令其整改，并追回了违规报销的费用。
（三）挂床住院
- 定义与表现形式
定义：挂床住院是指参保人员实际未在医院住院治疗，但医院却按照住院患者的标准为其进行医保结算的行为。 表现形式：患者在办理住院手续后，大部分时间不在医院接受治疗，甚至根本不在医院；或者患者只是在医院短暂停留，进行简单的检查或治疗后便离开医院，但医院仍将其视为住院患者进行医保费用结算。 危害：挂床住院行为严重违反了医保规定，导致医保基金的不合理支出，破坏了医保制度的公平性。同时，也影响了医院的正常医疗秩序，占用了有限的医疗资源，使真正需要住院治疗的患者无法得到及时的救治。 相关法律法规及政策依据：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，挂床住院属于骗取医保基金的行为，医保部门将对涉及的医疗机构和相关人员进行严肃处理。 医院实际案例：有群众举报某医院存在挂床住院现象，经医保部门调查核实，发现部分患者在住院期间长期不在病房，医院却仍按照住院标准为其结算医保费用，最终该医院受到了相应的处罚，相关责任人也被追究责任。
（四）诱导住院
- 定义与表现形式
定义：诱导住院是指医疗机构通过各种不正当手段，诱导不符合住院指征的参保人员住院治疗的行为。 表现形式：常见的手段包括以免费体检、赠送礼品、减免费用等方式吸引患者住院；或者通过夸大病情、误导患者等方式，使患者误以为自己需要住院治疗。例如，某医院在社区开展免费体检活动，在体检过程中，夸大部分居民的健康问题，诱导他们住院接受进一步的治疗。 危害：诱导住院不仅浪费了医保基金，还可能对患者的身体健康造成不良影响。因为不必要的住院治疗可能会让患者接受一些不必要的检查和治疗，增加了患者的身体负担和经济压力。 相关法律法规及政策依据：医保政策明确禁止医疗机构诱导参保人员住院。对于违反规定的行为，医保部门将对医疗机构进行处罚，并追回违规使用的医保基金。 医院实际案例：某民营医院为了增加业务量，以免费体检为诱饵，吸引了大量老年人前来体检，然后通过夸大病情等手段，诱导他们住院治疗。经医保部门调查后，该医院被责令停止违法行为，并退还了违规收取的医保费用。
（五）过度诊疗
- 定义与表现形式
定义：过度诊疗是指医疗机构在为患者提供医疗服务时，超出了合理的医疗需求，进行了不必要的检查、治疗和用药的行为。 表现形式：包括进行不必要的重复检查，如对同一部位在短时间内进行多次相同的影像学检查；提供过度的治疗手段，如对一些轻症患者采用了过于复杂的治疗方案；或者开具大量不必要的药品，导致药品浪费。例如，对于普通的感冒患者，除了常规的治疗外，还开具了多种高价的辅助药品，或者进行了多项不必要的血液检查和影像学检查。 危害：过度诊疗不仅增加了患者的医疗费用负担，还浪费了医保基金资源，同时也可能对患者的身体健康造成潜在的危害，如药物不良反应、辐射伤害等。 相关法律法规及政策依据：医保政策要求医疗机构应当遵循合理诊疗的原则，提供必要的医疗服务。对于过度诊疗行为，医保部门将对医疗机构进行监督和处罚，追回不合理的医保费用支出。 医院实际案例：在对某医院的医保费用审核中发现，部分科室存在过度诊疗的现象，如对一些慢性病患者频繁进行不必要的检查，增加了患者的经济负担和医保基金的支出。医保部门对该医院进行了警告，并要求其限期整改。
（六）串换项目
- 定义与表现形式
定义：串换项目是指医疗机构将医保目录外的项目串换为目录内项目进行报销，或者将低收费项目串换为高收费项目，以获取更多医保报销费用的行为。 表现形式：例如，将自费的美容整形项目串换为医保可报销的医疗美容修复项目；或者将普通的护理服务项目串换为高级护理服务项目进行收费。在药品方面，可能会将低价的仿制药串换为高价的原研药进行医保结算。 危害：串换项目行为严重违反了医保报销的规定，导致医保基金的不合理支出，损害了医保制度的公平性和参保人员的利益。同时，也破坏了医疗市场的正常价格秩序。 相关法律法规及政策依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，医疗机构不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。对于违反规定的行为，医保部门将依法予以处罚，追回违规报销的费用。 医院实际案例：某医院在为患者进行治疗时，将一些自费的康复器材串换为医保可报销的器材进行收费，被医保部门查处后，不仅追回了违规报销的费用，还对该医院进行了罚款等处罚。
三、药品及耗材类违规行为
（一）超医保目录用药
- 定义与表现形式
定义：超医保目录用药是指在未经过患者同意的情况下，使用医保目录外的药品并违规纳入医保报销的行为。 表现形式：医生在开具处方时，未充分考虑药品是否在医保目录内，或者在患者不知情的情况下，使用了医保目录外的高价药品，并试图通过医保报销。例如，在治疗某种疾病时，有多种医保目录内的药品可供选择，但医生却选择了一种医保目录外的进口药品，且未告知患者该药品的自费性质，直接将其费用纳入医保报销范围。 危害：这种行为侵犯了患者的知情权和选择权，增加了患者的经济负担，同时也导致医保基金的不合理支出。因为医保目录外的药品通常价格较高，如果大量违规报销，将严重影响医保基金的收支平衡。 相关法律法规及政策依据：医保政策规定，使用医保目录外药品应当事先征得患者或其家属的同意，并明确告知其自费性质。对于违反规定的行为，医保部门将不予报销相关费用，并对医疗机构进行处罚。 医院实际案例：某医院的部分医生在为患者治疗过程中，未按照规定告知患者使用了医保目录外的药品，导致患者在不知情的情况下承担了额外的费用。经患者投诉后，医保部门对该医院进行了调查处理，要求医院退还患者多支付的费用，并对相关医生进行了批评教育。
（二）无正当理由超剂量、超疗程用药
- 定义与表现形式
定义：无正当理由超剂量、超疗程用药是指未按照临床诊疗规范合理使用药品，在没有合理医学依据的情况下，超出规定的剂量或疗程使用药品的行为。 表现形式：包括为了增加药品销售额，给患者开具远超正常剂量的药品；或者在患者病情已经得到有效控制的情况下，仍然继续延长用药疗程。例如，对于一些抗生素的使用，未按照规定的疗程和剂量使用，导致患者出现药物不良反应，同时也浪费了医保基金。 危害：超剂量、超疗程用药不仅可能对患者的身体健康造成损害，如引起药物不良反应、耐药性等问题，还会增加医保基金的支出，浪费医疗资源。 相关法律法规及政策依据：临床诊疗规范和医保政策都对药品的使用剂量和疗程有明确的规定。医疗机构应当按照规范合理用药，对于违反规定的行为，医保部门将对医疗机构进行监督和处罚，追回不合理的医保费用支出。 医院实际案例：在对某医院的医保用药情况进行检查时发现，部分医生为了追求更好的治疗效果，无正当理由地增加了某些药品的使用剂量和疗程，导致患者出现了不同程度的不良反应。医保部门对该医院进行了警告，并要求其加强对医生用药行为的管理。
（三）虚增药品、耗材使用量
- 定义与表现形式
定义：虚增药品、耗材使用量是指通过伪造记录等手段虚报药品、耗材的使用数量，以骗取更多医保报销费用的行为。 表现形式：例如，医院在药品和耗材的使用记录上做手脚，实际使用了少量的药品或耗材，但在医保申报中虚报大量使用量；或者在患者出院结算时，故意多计药品和耗材的使用数量。 危害：虚增药品、耗材使用量直接导致医保基金的损失，破坏了医保基金的合理使用秩序。同时，也可能影响医院的药品和耗材管理，导致库存不准确，影响正常的医疗供应。 相关法律法规及政策依据：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，虚增医药费用支出属于骗取医保基金的行为，医保部门将依法予以严厉打击，追回被骗取的医保基金，并对相关责任主体进行处罚。 医院实际案例：某医院在医保结算时，虚增了部分高值耗材的使用数量，经医保部门通过大数据分析和实地核查后发现，该医院的这种行为严重违反了医保规定，最终被责令退还骗取的医保基金，并对相关责任人进行了严肃处理。
（四）串换药品、耗材
- 定义与表现形式
定义：串换药品、耗材是指用低价药品、耗材替代高价药品、耗材进行医保结算，或者将非医保报销的药品、耗材替换为医保报销范围内的品种的行为。 表现形式：在药品方面，可能会将价格较低的仿制药替换为价格较高的原研药进行医保结算；在耗材方面，可能会将普通的耗材替换为高值耗材进行报销。例如，在为患者进行手术时，使用了普通的缝合线，但在医保结算时却申报为高价的可吸收缝合线。 危害：串换药品、耗材行为不仅损害了医保基金的利益，导致医保基金的不合理支出，还可能影响患者的治疗效果。因为替换后的药品或耗材可能无法达到原有的治疗标准，对患者的康复产生不利影响。 相关法律法规及政策依据：医保政策明确禁止串换药品和耗材的行为。对于违反规定的医疗机构和个人，医保部门将依法予以处罚，追回违规报销的费用，并对相关责任人进行处理。 医院实际案例：某医院在药品和耗材的使用过程中，存在串换行为，将一些低价的药品和耗材替换为高价的品种进行医保结算。经医保部门检查发现后，对该医院进行了严厉的处罚，包括追回违规费用、罚款以及暂停医保定点资格等。
四、收费管理类违规行为
（一）重复收费
- 定义与表现形式
定义：重复收费是指对同一服务项目或药品进行多次收费的行为。 表现形式：常见的有在患者的住院费用中，对同一检查项目、治疗项目或药品，在不同的时间或不同的收费清单中重复收取费用；或者在一次治疗过程中，对已经包含在其他项目中的服务再次单独收费。例如，在对患者进行手术时，手术费用中已经包含了某些器械的使用费用，但在结算时又单独收取了这些器械的费用。 危害：重复收费直接增加了患者的经济负担，也导致医保基金的不合理支出。患者在不知情的情况下多支付了费用，而医保基金也因此遭受损失，影响了医保制度的公平性和可持续性。 相关法律法规及政策依据：医保政策明确规定，医疗机构应当合理收费，不得重复收费。对于违反规定的行为，医保部门将责令医疗机构退还多收的费用，并对其进行处罚。 医院实际案例：在对某医院的医保费用结算情况进行检查时发现，该医院存在重复收费的问题，如对一些常规的检查项目，在不同的科室检查时分别收取了费用。医保部门责令该医院退还患者多支付的费用，并对医院进行了警告和罚款。
（二）分解收费
- 定义与表现形式
定义：分解收费是指将一个完整的收费项目分解为多个项目进行收费，以增加患者和医保基金负担的行为。 表现形式：例如，将一次复杂的手术费用分解为多个简单的手术步骤分别收费；或者将一个包含多项服务的套餐项目，拆分成单个服务项目进行收费。有些医院还会将一些原本可以合并收费的检查项目，故意分开收费，以提高收费总额。 危害：分解收费增加了患者的经济负担，使患者在就医过程中需要支付更多的费用。同时，也导致医保基金的不合理支出，影响了医保基金的使用效率和公平性。 相关法律法规及政策依据：医保政策禁止医疗机构分解收费，要求医疗机构按照规定的收费标准和项目进行合理收费。对于违反规定的行为，医保部门将对医疗机构进行处罚，追回不合理的收费，并责令其整改。 医院实际案例：某医院在对患者进行治疗时，将一个综合性的治疗项目分解成多个小项目进行收费，导致患者的治疗费用大幅增加。经患者投诉后，医保部门对该医院进行了调查处理，要求医院退还多收的费用，并对相关责任人进行了批评教育。
（三）自立项目收费
- 定义与表现形式
定义：自立项目收费是指医疗机构自行设立医保目录外的收费项目并违规收费的行为。 表现形式：医院可能会以各种名义设立一些所谓的 “特殊服务”“特色治疗” 等项目，并向患者收取费用，而这些项目并未经过医保部门的批准，也不在医保报销范围内。例如，某医院设立了 “健康咨询费”“病房环境优化费” 等项目，强制向患者收取费用。 危害：自立项目收费不仅增加了患者的经济负担，还扰乱了医疗市场的收费秩序。患者在不知情的情况下支付了这些不合理的费用，而医保基金也因此受到了间接的影响，因为患者的总体 支出增加可能导致医保报销压力增大。
- 相关法律法规及政策依据
：医保收费项目有着严格规范，医疗机构必须按照规定的收费项目和标准执行。任何未经批准自立项目收费的行为都违反了医保政策和价格管理规定，医保部门有权责令其停止违规收费行为，退还已收取的费用，并进行相应处罚 。 - 医院实际案例
：某基层医院为增加收入，私自设立 “专家会诊点名费”，不管患者是否主动要求专家会诊，都在费用中添加该项目。经医保部门检查发现后，除要求医院全额退还违规收取的费用外，还对医院进行了通报批评和罚款处理。
（四）提高标准收费
- 定义与表现形式
- 定义
：提高标准收费指超出医保规定的收费标准进行收费，多收取患者和医保基金费用。 - 表现形式
：对某一治疗项目，不按照医保核定的收费标准执行，擅自抬高价格；或是在药品销售中，高于政府指导价售卖医保报销药品。比如，某常规手术医保规定收费标准为 3000 元，但医院却按 3500 元收取。 - 危害
：直接损害患者和医保基金利益，患者需承担额外费用，医保基金支出也不合理增加，破坏医保支付体系的公平与稳定。 - 相关法律法规及政策依据
：医保政策明确规定各类医疗服务项目和药品的收费标准，医疗机构必须严格遵守。对于违反收费标准的行为，医保部门将责令改正，没收违法所得，并处以罚款；情节严重的，还可能暂停医保定点服务资格。 - 医院实际案例
：某三甲医院部分科室在医保报销药品的销售中，私自提高药品价格，超出医保规定价格售卖。经医保部门监测和调查核实后，要求医院退还多收费用，并处以高额罚款，同时对相关科室负责人进行严肃问责。
五、其他违规类行为
（一）将非医保定点机构的费用纳入医保结算
- 定义与表现形式
- 定义
：将应由个人负担的费用违规纳入医保报销范围，或把非医保定点机构产生的费用通过不正当手段混入医保结算体系。 - 表现形式
：把患者在院外非定点药店购买的药品费用，通过篡改票据、虚构院内购药记录等方式纳入医保报销；或者将在非医保定点医疗机构进行的检查、治疗费用，通过与定点医疗机构勾结，以定点机构名义申报医保结算。 - 危害
：破坏医保基金收支平衡，损害全体参保人员的利益，扰乱医保定点管理秩序，使医保基金监管难度增大。 - 相关法律法规及政策依据
：医保政策明确规定医保报销范围和定点机构管理办法，严禁将非定点机构费用纳入医保结算。违反规定者，医保部门将追回违规报销费用，对相关医疗机构和责任人进行处罚，情节严重的将追究刑事责任。 - 医院实际案例
：某医院与一家非定点药店达成协议，帮助药店将患者在其处购买的保健品费用，以药品费用名义纳入医保报销。经举报和医保部门深入调查，最终追回全部违规报销费用，涉事医院被暂停医保定点资格半年，相关责任人受到党纪政纪处分。
（二）泄露参保人员医保信息
- 定义与表现形式
- 定义
：医院工作人员因故意或疏忽，导致参保人员医保信息泄露或被滥用。 - 表现形式
：医院内部人员私自出售患者医保信息给不法分子；或是在信息系统管理不善的情况下，导致患者医保信息被外部非法获取；还有在日常工作中，随意将患者医保信息透露给无关人员。 - 危害
：侵犯参保人员隐私权，可能导致患者个人信息被用于诈骗、盗刷医保账户等违法活动，给患者带来经济损失和精神困扰，同时也损害医院的信誉和形象。 - 相关法律法规及政策依据
：《中华人民共和国个人信息保护法》以及医保相关信息安全管理规定，都对参保人员医保信息保护做出明确要求。泄露患者医保信息的行为，将视情节轻重，对相关人员给予警告、罚款、吊销执业资格等处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 - 医院实际案例
：某医院信息科工作人员为谋取私利，将大量患者医保信息出售给保险推销公司。患者不断接到骚扰电话，生活受到严重影响。事情败露后，该工作人员被依法逮捕，医院也因管理不善被责令整改，并向患者公开道歉。
（三）拒绝为符合条件的参保人员提供医疗服务或医保结算服务
- 定义与表现形式
- 定义
：无故推诿患者，以各种理由拒绝为符合医保政策和就医条件的参保人员提供医疗服务或医保结算服务，影响参保人员享受医保待遇。 - 表现形式
：在患者就医时，以医院床位紧张、设备故障、医生不足等借口拒绝收治；或是在患者结算时，故意设置障碍，拖延或拒绝为其办理医保结算手续，如要求患者提供不合理的证明材料等。 - 危害
：剥夺参保人员应有的医疗保障权益，损害医保制度的公信力，违背医疗机构救死扶伤的宗旨。 - 相关法律法规及政策依据
：医保政策要求医疗机构不得拒绝为符合条件的参保人员提供服务。对于违反规定的医疗机构，医保部门将责令限期改正；情节严重的，将给予警告、罚款等处罚，甚至暂停或取消医保定点资格。 - 医院实际案例
：在流感高发季节，某医院以没有床位为由，拒绝收治多名符合住院条件的参保流感患者。经医保部门调查核实后，责令医院立即整改，对医院进行通报批评，并扣除该医院当年部分医保结算费用。
六、结语
本医保基金使用负面清单（2025 版）涵盖了当前医院医保管理中常见的违规行为类型。医院各科室和全体工作人员务必深入学习，严格遵守，树立正确的医保基金使用观念。医保基金是保障人民群众健康的重要经济支撑，维护其安全是医院义不容辞的责任。随着医保改革的不断推进和监管力度的持续加强，违规使用医保基金的成本将越来越高。医院要加强内部管理，建立健全医保基金使用监管长效机制，定期开展自查自纠，及时发现和纠正潜在的违规行为。同时，鼓励全体医务人员积极参与医保基金监管，对发现的违规行为及时举报。只有通过各方共同努力，才能确保医保基金的安全、合理、有效使用，为广大参保人员提供更加优质、可靠的医疗保障服务，推动医疗保障事业持续健康发展。
希望广大医务人员积极分享在医保基金使用和管理过程中的经验与问题，欢迎在评论区留言讨论。我们将密切关注大家的反馈，共同为规范医保基金使用、提升医疗服务质量而努力。
- 相关法律法规及政策依据
来源：医管院
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