没有财政拨款支持医院运营和人员工资，紧密型医共体怎么落到实处？医务人员怎么有动力？
作者丨徐毓才
记者丨赵鑫娜
今年2月20日～21日，国家医保局新任局长章轲将三明定为正式上任之后地方调研的第一站，这表明三明将继续为我国医保制度改革提供有益的经验。如今看来，三明医改最具特色之处，在于不增加财政负担的前提下，走出了一条破局之路。三明医改一开始面对的是药价虚高、带金开方、医保基金巨额亏损的严峻局面。2010年，三明市职工医保统筹基金亏损1.4亿元，到2011年时增加到2亿多元，更不用说欠付全市22家公立医院的1700万余元医药费。三明医改第一个动作是将129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象。之所以这样做，是因为这种药品被称为“万能神药”，疗效不确切，价格严重虚高，用高回扣引导医生开药，占了医院销售额一半以上，无疑增加了患者的经济负担。当年5月，全市22家公立医院药品费用环比下降超1673万元。仅此一项，一年就节约近2亿元，补上了医保基金的亏损。2012年底，三明市职工医保统筹基金首次结余2200多万元。没多久，医保基金按人头年度打包后，交给总医院，实行“超支自负、结余留用”，医院尽可能保证居民健康才能结余更多的钱。以往过度医疗的不良导向也得以扭转。同时，将医护人员的收入与下基层坐诊、健康管理、疾病防控等挂钩，实现“让群众不得病、晚得病、少得病，医生护士一样拿高薪”，有效推动医疗资源下沉和分级诊疗落到实处。从三明医改的经历来看，正是医保资金总额打包支付，让整个改革生动了起来，也巩固了医改成果。其实，政府在推进紧密型医共体建设中，提出了一系列举措和办法，每个环节、层级人员的行动，都影响着县域医共体建设的成色和质量。但毫无疑问，医保基金是唯一可以撬动医共体建设的关键动力源。而利用好这把“金钥匙”的正确方法，就是将医保基金打包给县域医共体牵头医院。事实上，关于医保基金如何打包，国家政策并不十分明确。《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》都提出，落实医共体牵头医疗卫生机构对医共体内各成员医疗卫生机构规范合理使用医保基金的内部监督管理责任，强化激励约束。《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》也有类似提法。今年1月12日的全面推进紧密型县域医共体建设新闻发布会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇在答中国网记者问时提到，统筹地区是以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。此前，国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员黄二丹曾撰文指出，把预付当成预算，医保按照前三年业务收入打包是一大误区。由于前3年医保结算总额是扣除了外流患者、定点民营机构和定点零售药店就医购药患者医保结算金额后的额度，如此一来，患者回流、医保结算基金不回流成为影响改革的一个制约。从这个角度看，以往年医保结算总额为基础打包，可能会导致进一步的医保资金外流，弱化县域医疗服务能力。一是以医共体服务人头的医保筹资总额为基础进行打包付费，并允许医共体参与本区域医保基金的预算管理。二是要构建以结余为基础的医疗服务价格动态调整机制。结余的产生更多是由于医共体提供了当前没有定价或者定价很低，却有良好社会效益、经济效益的医疗服务项目，医共体应将所有的服务有效记录，而后以结余为基础推动医疗服务价格调整，相关部门应逐步将结余转变为医疗服务价格的调整。三是医保打包付费必须以分级诊疗为目的，实现有序、规模转诊以及出入院一体化管理。一方面，推动各级医疗卫生机构聚焦功能定位，进行内部分工协作。另一方面，将其支付范围扩大到重大慢性病患者的出院后管理等方面，避免患者出院后反复治疗、医保基金无效支出、医疗机构疲于应对等问题。值得注意的是，不能将打包给医共体牵头医院的基金“结合历史数据”分割到各医疗机构。显然，分包下去，不利于形成整合型医疗卫生服务体系，各医疗机构容易陷入不良竞争，多收患者多挣钱，与紧密型县域医共体建设的初衷背道而驰。另外，有的地区尚未将民营医院纳入医共体，打包的范围不包括民营医院、域外就医、零售药店；有的地区则执行“合理超支分担”而不是“超支不补”， 其结果仍然不能实现医共体建设的目标。
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