关键词：医保支付、DRG、DIP、医院成本、资源消耗

前序

按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，简称DIP）在疾病诊断相关分组（DRG）系统推出之后，迅速得到了推广与实施：

与先前DRG“三年三阶段”的时间规划进行对比，业界敏锐地捕捉到了DIP迅速发展的背后所蕴含的强大势头。

业内主流观点认为，DIP作为一种中国原创的支付方式，其设计理念与中国的国情高度契合。尽管该支付方式于2020年10月方才面世，但其发展势头迅猛，展现出强大的生命力。与DRG试点相比，DIP试点的覆盖范围更为广泛，涉及71个城市，且涵盖了包括上海、广州、深圳、天津、厦门等在内的多个重点城市，这一布局在广度和力度上均超越了DRG试点，充分彰显了国家对于推进DIP支付方式的坚定决心。

与此同时，大家心里也充满疑惑：

在DRG（疾病诊断相关分组）的推行过程中，为何会突然涌现出DIP（基于大数据的按病种分值付费）这一新的医疗支付方式？

在如此紧迫的形势下推进DIP项目，各方是否已经充分做好了各项准备工作？

DIP真的如大家认为的那样完美吗？

国家为何要推出DIP支付模式？

一种观点认为，国家积极推动DIP的深层次原因之一是DRG（疾病诊断相关组）的推进面临显著障碍，为确保医保支付改革的顺利推进并取得成效，需探索其他可行路径。基于现有信息汇总，多位权威专家对此持审慎立场，他们虽未直接言明，但几乎暗示了DRG的全面实施面临诸多挑战，短期内难以在全国范围内普遍推广。

有专家指出，医保局内部对DRG（疾病诊断相关分组）的实施持审慎态度，认为其“挑战重重，非轻而易举之事”。尽管DRG的推进工作正在稳步进行，然而，在已选定的30个试点城市中，尚未有城市能够取得显著成效，多数地区仍聚焦于分组器的研发与优化阶段。例如个别省份，尽管宣称将在全省范围内推广DRG，但实际上其进展并未如预期般显著。

根据DRG付费国家试点城市的评估结果，可以看出在2020年，在30个试点城市中，有8个城市未能通过评估。这些城市普遍存在的问题主要包括：数据质量未能达到既定标准、编码版本缺乏统一性、医保结算清单未能全面应用、信息系统对接与招标过程中存在障碍、以及医保部门人员的专业能力和工作精力未能充分满足试点工作的需求。

此外，还存在一些个别问题。少数城市的医保部门需求与国家标准之间存在差异，部分城市的监管审核办法尚未完善，还有个别城市的试点工作进度严重滞后。这些问题均对DRG付费国家试点的整体推进造成了一定影响。

业内都认为，被选定为试点的三十个城市均展现出高度的改革热情，其硬件设施完善，信息化基础坚实，且医院管理体系相对规范。即便是在这些具备显著优势的试点城市中，DRG也面临诸多挑战与困难，更不必说其他地区的实施难度了。

DRG分组是基于中国疾病谱及诊疗特性的深入考量，所制定的临床分组体系。此体系旨在标准化医生所采用的诊断术语及操作项目，确保医疗服务的规范性和一致性。当医生明确患者的主要诊断及主要治疗方式后，患者即被直接归入相应的DRG组别，这一过程体现了自上而下的改革策略。DIP作为一种支付改革方式，其核心理念根植于临床实践，呈现出一种自底向上的变革路径。目前，医院在编码基础方面普遍表现薄弱，信息化水平尚待提升，加之管理能力的不足，这些因素共同构成了医院在成本核算与精准调整方面所面临的挑战，从而加大了推进DRG（按疾病诊断相关分组）的难度。相较而言，DIP基于现况，循序渐近，对于未开展DRG的地区来说，较易上手。

DRG对数据的要求相当严格，其本质上作为一种医院内部管理工具，对医院内部的精细化管理水平有特定要求。对于北京、上海等大城市中的大型三甲医院而言，它们通常能够满足这些要求。然而，对于地市级和县级医疗机构而言，可能并不完全具备这些基础条件，因此在推行DRG的过程中可能会面临一定的困难和挑战。

更贴近现实情况的选择

在评估一项技术或方法的可复制性和推广潜力时，其关键考量往往不在于其技术先进性本身，而更多地侧重于该技术的普适性及其准入门槛的高低。两者相比，DRG对数据质量、信息系统的改造、管理以及技术层面均提出了严苛的要求，而DIP则以“操作简便、高效快捷”的显著特点，成功闯入并应用于行业。

DIP的显著特点在于其以病种为核心基础，并为每种病种赋予相应的分值。在医保支付环节中，该系统依据医疗服务的总分值量以及医保基金的可用额度，经过精确计算后，确定各医疗机构应获得的分值，并以此为依据进行医保费用的结算。

据专家所述，DRG与DIP的定价机制在核心原则上保持一致，即均以地区内同组资源使用的平均值为基准进行定价。尽管理想状态下应采用成本来衡量资源使用，但在实际操作中，两者目前主要依赖于医保结算信息作为定价依据。具体而言，DRG（版本1.0）涵盖了618种不同的价格分类，而DIP则细分为多达14052种价格项目。

DRG（疾病诊断相关分组）展现出显著的前瞻性支付特性，其定价机制是在治疗活动启动之前便已确定。在此框架下，医生需在既定价格约束下，精心挑选性价比最优的诊疗方案及药品耗材，以确保治疗质量的同时控制成本。相较之下，DIP（基于大数据的按病种分值付费）的定价则遵循后置原则，医院需在年度结算之际方能洞悉自身在治疗方案选择、药品耗材使用及成本管理等方面与本地区域内其他医疗机构的差异情况。由此可见，DRG模式在成本管理方面的敏感度显著高于DIP模式。

就实施条件而言，DRG制度对医保信息系统的要求表现为以下几个方面：

一、医保信息系统需具备相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码，以确保数据的一致性和可比性；

二、系统应能提供近三年的完整、规范、标准化的医保结算数据，为DRG分组提供可靠的数据基础；

三、医保信息系统需具备安装DRG分组器的硬件网络环境和运维能力，以支撑DRG分组器的正常运行和数据的实时处理；

四、系统需支持与医疗机构信息系统、DRG分组器的互联互通，确保数据传输的及时性、完整性和准确性，以保障DRG制度的顺利实施和数据的有效应用。

在实际操作层面，DRG（疾病诊断相关分组）系统旨在推动医院间诊疗路径的标准化。然而，实际情况表明，不同医院之间、同一医院的不同科室之间，乃至同一科室内的不同医生之间，所采取的诊疗路径均可能存在显著差异，这无疑构成了DRG有效实施的一大挑战。

相对而言，DIP（基于大数据的病种分值付费）模式在病种划分上展现出更高的灵活性。在DIP框架下，同一病种在不同地区可以允许存在多样化的诊疗路径，而这并不会影响该病种所获得的相对分值。从医院、医生到医保机构的视角来看，DIP模式在技术实现上的难度更低，所受的约束也更为宽松，因此具备更强的可操作性。在当前现实环境下，DIP模式无疑是一个更为务实且可行的选择。

两者共存，一起引导中国医保支付模式改革

关于DIP是否会或将在何种程度上替代DRG，这一问题引发了业内广泛的关注与讨论。

有专家表示，DRG（疾病诊断相关分组）在三甲医院中的应用具有显著优势。DRG模式对诊疗方案的合理性和新技术应用的成本效益产生了强有力的引导作用，这要求医生具备较高的专业技能，并且医院需具备强大的管理能力，因此DRG模式尤其适用于三甲医院。在DRG的指导下，医院能够在确保医疗服务质量的前提下，有效提升疾病治疗的成本效益水平。特别是在创新药物进入临床应用阶段时，DRG模式促使医院在高水平专业医生的探索下，平衡好效益与成本之间的关系，既鼓励创新技术的及时应用，又充分考虑基本医疗保险的支付能力。

DIP在二三线城市展现出显著优势。它聚焦于区域医疗机构资源的全面与均衡分配，旨在通过有效调整各级医疗机构的服务范畴，积极促进分级诊疗制度的实施。值得注意的是，DIP对医生和医院在掌握支付方法上的要求相对宽松，其核心在于确保数据的准确无误录入。这一特点使得DIP能够在二三线城市迅速推广，将预算分配与管理的进程与区域资源配置的总体战略方向紧密衔接，从而进一步提升医保管理的科学化水平。

专家指出，无论是DRG还是DIP制度，其核心目标均在于充分发挥医保基金的战略购买优势，力求以有限的资金实现高性价比的产品采购。在当前公立医院改革尚未全面深化，特别是在医院用人自主权、薪酬分配自主权及医师自由执业等关键领域改革尚未完全到位之际，支付方式的改革难以独立承担决定性作用。因此，改革的推进必须确保需求方与供给方同步进行，任何单方面的冒进尝试均难以达成预期成效。归根结底，改革的成功有赖于医疗、医保、医药三方面的真正联动与协同推进。

医疗机构该如何应对DIP支付改革

一是实施结构调整，积极接收并治疗疑难危重病例。相较于现行的其他支付制度，DIP制度下，医院收治的病例若越复杂、越严重，其获得的医保补偿也将更为丰厚。

二是要增强医院运行与成本管理的力度。在DIP付费机制下，医院应当积极采取措施，主动控制成本，杜绝大处方、不必要的检查等不合理行为，以确保医疗资源的有效利用和患者费用的合理控制。

三是提升医疗质量与安全管理效能。各科室应主动强化跨学科协作诊疗模式，积极投身诊疗实践活动，并主动承担起质量安全风险的控制职责，以此推动质量安全管理水平的显著提升。

四是强化合理用药与耗材管理的严谨性。医院需积极采取措施，主动压缩运营成本，并加强对药品与耗材的严格监管。在此过程中，辅助用药的使用必须遵循更为严格的标准与规范，以确保资源的合理利用与医疗质量的稳步提升。

五是加强医疗绩效管理的力度。医院管理将进一步深入到主诊组和医师的个人医疗行为与绩效管理层面，在确保医疗服务质量与安全的前提下，着力避免由于成本过高所带来的资源浪费问题。