医生：DRG/DIP改变了我的诊疗！原来政策会这样影响药企

DRG/DIP也开始在我们医院执行了，之前已经习惯了医保按项目付费，突然间切换到一个全新的赛道，作为医务人员要经过一段长时间的、痛苦的调整和适应，下面都是发生在我身上的真实故事和感悟。

我们医院从去年开始DRG/DIP付费，最直观的变化，是改变了问诊和治疗习惯，鉴别诊断收紧了一点。

作为内科医生，我们平时的问诊时间，相对来说都比较长，病史采集比较详细，在诊断和鉴别诊断中，我们会考虑得比较多。譬如，一个以“呕吐”为主诉的患者，可以是消化性溃疡、肠梗阻、心肌梗塞、糖尿病酮症酸中毒、颅内肿瘤、挤压痤疮引起的颅内感染、感染中毒症状、酒精中毒、农药中毒等等，而这些，都是我作为一线医生遇到过的病例，病历书写时，呕吐这样的待诊诊断，我们通常会写至少4个鉴别诊断。

现在，可能只写2到3个疾病鉴别，主要原因是钱不够用，疾病的鉴别诊断需要用到各种检查和检验技术，都鉴别的话，费用就超标了。

举一个具体的例子。

我院皮肤科只有门诊，没有病床，在以往，以腹痛为主诉的带状疱疹的患者都收入消化内科住院。以前接诊腹壁带状疱疹的患者，会建议做一下胃镜来鉴别消化性溃疡，腹部CT鉴别胰腺炎等，现在，带状疱疹患者，基本上只做胸片和腹部彩超。从诊疗上是符合规范的，单次住院，只解决主要矛盾，合并的其他疾病，下次住院去其他科室解决，这样的话，DRG才能过得去，患者单次住院费用也不高。

这样执行了一段时间的DRG/DIP付费后，我们科的费用确实控制下来一些。作为医生，我认为这也对，毕竟省下来钱可以帮助更多患者，但同时，我还是有些担忧，检查主要是为了更好做疾病的诊断，少做检查，可能会无法及早、及时发现一些疾病，可能出现诊断延迟，譬如一些早期肿瘤，就有概率被漏掉。

这里同样有一个例子。之前我们科遇到一位突发呕吐的中年男性，我们受限考虑消化系统本身的问题，结果胃镜、彩超、胸片、血常规都没什么问题，常规抑酸止吐4天都没有好转，最后为了排除头颅问题，做了头颅CT，就发现他颅内有肿瘤。

患者检查出了颅内脑瘤，患者入的就是头颅肿瘤组，整体的花费就不会超标。

如果头颅CT是正常的，患者可能最后查出的是别的问题，那个问题可能最后入的组花费就超标了。而根据医院的规定，DRG是占医院对科室考核的20%，如果有50%的出院病例，其费用或住院时间超标，就会扣除绩效的10%。如果这个病例超出了花费，我们全科室是会有扣分惩罚的，扣分过多会影响绩效。刚开始施行DRG的时候，我们经常扣分，绩效一塌糊涂，辛苦工作一个月，感觉还不够扣的。所以，后面大家就尽量避免扣分，但是，又很担心：诊疗上只本着规范、最节约方式，会不会错过一些疾病的早期，反而对患者不利呢？

DRG/ DIP实行这一年，我和很多同行交流，大家普遍表示，有些“巧妇难为无米之炊”。钱不够花，DRG要求的金额，我们难以完成诊断、鉴别诊断、治疗。

在目前情况下，我想作为一个普通医生，可能也不能想太多有的没的，现在要做的，可能更多是适应政策、熟悉政策，然后尽可能提升自己的诊疗水平。因为鉴别诊断收紧后，我需要更准确识别病变，尽量减少患者医疗负担。所以，DRG/DIP付费后，对我的另一个影响就是，作为医生，我个人的内功也得到提升。

2个月前，我给一名青年男性便血患者做肠镜检查，发现他直肠有一枚直径约1cm肿物。刚发现时，我还挺惊讶，怎么22岁就长腺瘤了，表面污秽，甚至是早癌可能。结果切除送检后，告诉我考虑梅毒感染的可能。最后，患者按照息肉切除做了手术，而不是按照肿瘤做了手术，其中很多费用不能报销。幸运的是，患者觉得费用不多，并没来过来找茬。

但，这件事让我深刻反思，督促我认真学习各种肠道感染知识，也想到在成都这座城市，青年男性的肛门直肠病变，一定要考虑STD。这只是督促我学习进步的一个案例，这样的案例还有很多，只有不断学习，才有可能让疾病诊断更精准。当然，仅靠学习是不够的。临床上面对患者是多种多样的，可能出现的问题也是多种多样的，我们对疾病认识越多，诊断才有可能越精准，费用才能更好的控制。

此外，DRG/DIP付费后，督促医务人员进步同时，还需要我们做更多工作，不仅仅是打击吐槽的“会计”工作，还有很多无形、不能体现为绩效的工作。

譬如，有些老年病人，以往他们来医院时，不会有一个毛病，往往会说出7、8个症状，让你都给查一查，甚至提出给他全身做一遍核磁共振的要求。为全身做核磁共振，这是明显违背医疗原则的行为，不合理，虽然是无辐射，而且费用很贵，一个部位500多块钱，这种情况，我都会拒绝，但是有一些其他检查，和他提出症状相关的，考虑到患者年龄大，难沟通，以前为了省事，我可能就开了。但现在，我会一一仔细甄别，无需做检查的，我再一一解释，某个症状的可能原因是什么，夜尿多可能是前列腺增生，先做彩超和尿常规、PSA；头疼可能是没休息好，毕竟去年的头颅MRA基本正常；这次先解决在我们科住院的主要矛盾——腹痛。

当然，我们收到的抱怨不止如此。套餐式的检查，患者入院时所有检查都做完了，现在一步步检查，为了节省费用，按照疾病可能性一步步做检查，虽然确实节省了部分费用，但是会延长住院时间。现代生活节奏快，年轻人很少有时间全程陪护家人住院，较长的检查等待时间、住院时间，让患者和家属也有意见，我们只能尽量做解释了。

控费是DRG的一项基本要求，对住院患者来说，落实到出院科室，各科室在合作检查治疗时，也可能会因为费用生出嫌隙。

例如，胃肠外科和肛肠科收到的腹痛便血患者，基本上都会来消化内镜中心，做胃肠镜检查。住院患者如果没有禁忌，签署了息肉切除手术同意书后。在胃肠镜检查术中，我们会给患者切除发现的息肉，如果多个部位都做了治疗，可能胃肠镜检查和治疗总费用会花2000多块钱。

病人确实一次检查，就把治疗也做了，省时省力，但是，如果做了手术，兄弟科室的DRG可能就会控制不住了，不达标，兄弟科室就可能被扣绩效。

我曾经遇到过这样一个情况：一位患者拟行痔疮手术（通常在痔疮术前做胃肠镜检查），DRG要求总费用是7500块钱。在以往的情况下，如果在胃肠镜检查时发现息肉，我们会同步做息肉切除手术，而由于这名患者息肉很多，手术费用就比较多，加上这名患者继续做痔疮手术，他的总费用就接近10000块了。这时，发现超DRG上限的肛肠科医生，给我们打电话了，要求我们把胃肠镜检查治疗的费用少收一点。

我们内镜医生面面相觑，后面给兄弟科室解释了一下，材料什么的都用了，系统也录了，只能按物价局标准收取，如果以后要做胃肠镜的患者经济条件确实困难，可以让患者做普通胃肠镜，不打麻药，费用便宜一半，我们内镜中心的医生都会温柔进镜，尽量减少患者痛苦。

后来，其他科室也都控制好了各自的患者费用，至少没有因为费用超标，再提让我们少收费的问题了。

当然，这也算是DRG、DIP推行的好处了，倒逼我们改变和其他科室合作的方式方法，无形之间，促进了不同科室之间的交流。

虽然作为一名普通医生，我无力改变什么，但是，既然说了，我对DRG/DIP还有一些期待。

首先是对专业编码员的期待。

DRG/ DIP后，病案首页的填写要求一天比一天高，要求出院24小时内填写完成，要求所有手术操作在首页中体现，要求花费最多、危害最大的疾病编码在前。

一线医务人员经常值班，运气不好可能忙通宵，有时参加医疗保障、培训，就没办法按时按要求完成这项文秘类工作。我们迫切希望有专业的编码人员代替我们完成这些工作，让我们专注临床诊疗。

其次，是对稳定劳务报酬的期待。

我个人也在对DRG/ DIP进行分析，从国家层面来说，它是指南针，也是指挥棒，对我们临床医生提出了更高的要求，要求医务人员在更少的费用下完成诊断、鉴别诊断以及治疗；也要求医务人员努力提高自身水平，提升内功，准确识别病变，尽量减少患者医疗负担。但是内功提高、就诊水平提升不是一日之功，它需要有一个过程。国家是否可以有所考虑，解决这个问题。

从我和熟悉的同行来说，DRG/ DIP后，医务人员绩效出现不同程度的降低，每个月减少了1000-3000块钱不等。我们希望DRG/ DIP施行的同时，医务人员的收入能够相对稳定或者固定。不少地方的同行，因为多收病人多扣钱的情况，出现了“躺平”，也就是每个月收病人到一定数量，就尽量不收病人了，比如每个月就收10个患者，够数以后门诊再来需要住院的患者就诊，就推荐患者去上级医院治疗。假如有稳定收入的话，上述情况应该能避免。