为贯彻落实党中央、国务院决策部署，不断强化医保基金监管，切实维护医保基金安全，国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委发布了关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知。今年将聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠。
医疗机构作为医保基金使用的主体，承担着重要的责任和义务，又应该如何承担责任？如何积极应对医保基金监管？ 政策背景：多地明确要求医疗机构开展自查自纠，形成自查自纠情况报告，并退回违法违规使用的医保基金。
浙江省医保局、省法院、省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫健委联合召开2024年全省医 保基金违法违规问题专项整治工作会议 一是坚持高压态势，严打欺诈骗保。对践踏底线、触碰红线、性质恶劣的欺诈骗保行为， 实施重拳打击。重点打击虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为。 二是坚持查改并重，推进综合巡查。创新“安全体检综合巡查”监管机制，全面推进“综合巡查、主体自查、日常核查、集中联查、飞行检查、智慧测查、机构协查、社会督查”八查行动。 三是强化数据赋能，筑牢“三道防线”。不断完善非 现场监管与现场监管有机结合的监管布局。 四是强化治本之策，构建长效机制。一体推进打击整治和源头防 五是强化分工合作，抓实多方联动。加强部门协同和上下联动，形成工作合力。 六是强化队伍建设，打造医保铁军。深入开展党纪学习教育，扎实推进医药领域腐败问题集中整治。河北省医疗保障局关于印发《医保基金监管效能提升年活动工作方案》的通知
强烈打击欺诈骗保运用协议处理、行政处罚、行刑衔接等手段依法依规从严快处。深入推进飞行检查、专项整治、日常监管，精准打击各类欺诈骗保行为，不断提升基金监管的有效性。 以全国统一的医保信息平台为依托构建大数据模型，常态化筛查分析可疑数据线索，实现非现场监管与现场监管有机结合，推动基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。将完善医保基金监管制度机制贯穿活动始终，及时发现问题，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。广州市医保局提升监管效能，坚决守护基金安全
一是健全监管长效机制。推动行刑、行纪衔接工作机制进一步健全；修订《集体讨论行政执法决定的工作规则》，健全完善“双随机、一公开”监管机制，构建多部门综合监管态势；承担国家反欺诈大数据监控试点任务，探索优化智能监管机制。 二是丰富日常检查形式。落实日常巡查、专项检查、飞行检查、线索核查等多元复合检查机制，开展市级现场督导和“双随机、一公开”现场检查。创新推出“自查+督导”全新基金监管模式，印发两批《规范使用医保基金负面清单》，鼓励定点医疗机构主动自查自纠。。 三是深化专项整治成效。聚焦精神类疾病、检查检验、康复理疗等重点领域及重点药品和耗材清单，联合卫生健康、市场监管、公安等多部门开展打击欺诈骗保专项整治行动；会同公安部门开展打击骗取生育津贴专项行动；综合数据分析、病历评审、现场取证等监管手段，多措并举推进国家医保局下发欺诈骗保线索查办。全年共检查定点医药机构8,749家。 各地各部门要深入学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管重要指示批示精神，落实省委、省政府和国家医保局工作要求，切实增强打击欺诈骗保的政治自觉，全力开展专项整治攻坚战，集中力量打击诱导住院、虚假住院、虚假诊疗、虚假购药以及倒卖医保药品等恶性的欺诈骗保问题，要聚焦重点、自查自纠、协同联动、查透查实、重拳出击、规范执法，务实推动各项任务落地见效，兜牢基金安全底线，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为奋力谱写中国式现代化江西篇章作出医保贡献。结合各地政策文件，不难发现“自查自纠”“主体自查”将成为医保基金监管的主要方式之一，那么，作为医疗机构，我们该如何顺应形势，做好自查自纠工作呢？1.设备能否开展相关的检验项目，仪器是否与收费相匹配。2.LIS系统数据与设备存储的检验原始数据、上传医保系统的数据是否相符。4.仪器设备的三证资料是否齐全；采购手续、流程是否完备。1.检查试剂说明书，与收费项目、检验报告等是否相一致。2.核查试剂、耗材的购销存数据，与相应检验项目的收费数据比对，数据是否吻合；核查是否存在收费数据大于试剂、耗材采购或出库数量。资质
1.检验操作、 出具报告、审核报告的医务人员是否具备相应资质。2.是否存在超出卫健部门核准登记的范围开展检验项目。3.是否存在非临床检验室向临床出具检验报告，并收取相关检验费用的情况。4.外送第三方检验的，双方是否签署合同，第三方检测机构是否具备相应资质。1.是否存在过度检验的问题。（1）套餐式检验，未针对患者病情需要开展检验检查，比如入院病人常规开输血前检查；（2）意义相同或者相近的检验项目同时开展，比如BNP和PRO-BNP同时开展；（3）无病情指征及临床意义下高频次重复检测常规项目，如无病情指征高频次检测生化全套；（4）将临床意义不普遍的特殊检验项目纳入常规检查，如入院常规查降钙素原、B型钠尿肽（BNP）、肿瘤标志物等。2.是否存在检验医嘱、收费项目、检验报告、病历记录的内容或数量不吻合的问题。3.重点核查是否存在伪造检验报告的问题。比如是否存在为报销肿瘤药物，伪造基因检测报告，为办理血液透析门特伪造检验结果等行为。4.对单次住院检验费用占比高的病历，核查是否存在体检住院等低标情形。1.虚记检验费用。（1）无医嘱或超医嘱范围组合打包收费未检测检验项目，且未出具检验报告；（2）将部分检测结果短期内相对稳定的抗原、抗体类检测项目单日内重复检测，如 肝炎类抗体，且只出具一份检验报告；（3）开展初阶段检验类医疗服务项目，还未确认检测结果阳性时，组套收取针对阳性标本采用的次阶段检验服务项目费用，如细菌培养未检测出阳性菌已收取药敏试验费用，实际未进行药敏检测；（4）患者或其家属在医疗机构购买检验试剂、试纸等自行检测，但医疗机构仍收取检验服务项目费用。如糖尿病患者使用葡萄糖试纸在家自行检测，医疗机构 却仍收取葡萄糖监测费用；（5）不同检验 “项目包”之间个别项目重复且同时开展，导致 “项目包” 内个别项目重复收费。2.串换项目。（1）串换检验方法学，将实际开展的低收费标准方法学串换为高收费标准方法学收费，比如实际采用电极法测定钙、钠、钾、氯，串换为干化学法收费，使用免疫法开展同型半胱氨酸测定，按干化学法收费等；（2）将直接通过计算得出的检验项目结果串换为试剂检测法收费，比如血清间接胆红素由血清总胆红素测定和血清直接胆红素测定的结果数值相减得出，收取干化学法费用。（3）将低收费标准项目串换为高收费标准项目，比如电脑血糖测定串换为血清葡萄糖测定、糖化血红蛋白测定收费。3.重复收费。比如脑脊液动力学检查，同时收取腰椎穿刺术；B型钠尿肽(BNP)测定同时收取B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定；粪便常规，收取粪寄生虫镜检查和粪寄生虫集软镜检查费用等。4.分解收费。比如尿常规检查分解收取尿酸碱度测定、尿蛋白定性、镜检等费用。5.超标准收费。（1）超价格标准收费。（2）计价单位理解或使用错误，比如按次计费的检验项目按项计费，手术标准、内镜组织活检检查与诊断按取材部位计费等。（3）检验项目组合未按规定减收费用，比如组合的检验项目超过8项的，各项目价格未按80%计费。6.捆绑收费。比如尿沉渣定量+尿液分析捆绑收费；血气分析和钾钠氯钙离子、全血乳酸测定、渗透压检查、血清碳酸氢盐测定、血清葡萄糖测定、红细胞比积测定等捆绑收费等。
一、迎检前准备
1、场地及设施准备。准备相对安静，方便接待的会议室。备有数台内网电脑、打印机和无线外网设备。饮水、洗手等设施齐全方便。
（1）根据检查组要求打印病历（或电子病历）和费用清单。
（2）人员资质（花名册、资格证、执业证、工资发放表、排班考勤）、科室设置、诊疗设备配置情况、设备功能信息、医用设备盘点表、票据、药品耗材出入库明细、盘点明细、财务报表、科目余额表、序时账、凭证、HIS端结算数据、档案等相关材料。
3、人员准备。检查之前应由主管院领导牵头召开简短的迎检会，明确检查现场负责人、医保中心迎检工作人员、被检科室主任24小时待命。
二、应检注意事项
- 心理准备。如今飞检工作已常态化，做为被检医疗机构应从容应对、积极配合。
- 人员调度。除接待检查的医保、信息等工作人员外，其他相关科室主任应随时待命，对检查相关内容充分了解，具有较强的专业能力和语言表达能力，能够和飞检人员对接，能够准确理解检查目的、检查内容、检查的规则，对本科开展的业务、项目内涵、收费项目能正确解读。
- 材料准备。做到检查老师要什么拿什么，不拖泥带水、也不过度殷勤拿些不相干的资料。
- 面对疑点。面对违规疑点时要沉着冷静，理解透彻，仔细查看收费项目内涵和规则，一定和违规科室一起探讨是否违规，这样也能让科室加深印象。
三、谈判阶段
- 谈判阶段是最后阶段，也是最重要的阶段，其实就是对检查方所列违规疑点进行签字确认的阶段。如果确属违规数据，应虚心接受、切忌胡搅蛮缠；如果不是违规数据，要做到理由充分，有据可循；若存在疑问，要做到不卑不亢，充分阐述自己认为的未违规理由。
- 谈判阶段有时候比拼的也是心理素质的对抗，其实物价政策有的还是存在争议的，检查也是医保和临床互相交流、彼此促进的过程。
- 有则改之无则加勉，愿通过医保飞行检查，更加规范诊疗行为，强化医保基金监管能力，主动管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
- 作为医疗机构的我们要清楚认识到，医保飞检是医院必须经历的，也是国家医保局重要的工作部分，要正视，更要重视，最重要的是要把基金监管工作做到平常工作之中。
国家医保局印发《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（以下简称《通知》）
《通知》要求，医保基金智能审核和监控工作与协议管理工作相结合，采取有效措施，激励定点医药机构主动对接智能监管子系统，系统对接情况与定点医药机构年度考核等挂钩。探索对于主动加强智能监管系统应用、开展自查自纠的医药机构，给予减少现场检查频次等政策。国家医保局有关负责人表示，医保部门对定点医药机构的监管与其内部管理互相促进。智能审核和监控只是监督检查的手段，根本上是为了督促医疗机构合理诊疗、规范诊疗，确保医保基金每一分钱都花在为人民群众看病就医的“刀刃”上。
例如，事前提醒重点是严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。通过身份识别、视频监控，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。事前提醒能帮助医院发现在内控管理、医疗行为、收费方式上存在的深层次问题。对整个医疗行业而言，有利于规范执业行为，营造风清气正的行业环境，同时，阻止医保基金违规支出，促进医院提升综合实力、高质量发展。
“总体上看，医疗机构可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。”该负责人表示，目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，减少违规行为发生，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。智能审核和监控系统已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。
全面推进医保基金智能审核和监控对人民群众看病就医是否产生影响？这位负责人表示，总的来说，医保部门开展基金监管工作尊重临床，不影响正常就医看病。智能监控对参保人来说是“无感”的，也不会对正常看病就医行为产生影响。对于明确的违法违规，要加强监管和干预，逐步实现对可刚性约束的违法违规问题自动拦截；对于涉及医疗合理类的问题，各地医保部门在论证和应用规则时要充分听取医药机构的意见建议，在系统检出疑点问题后，要及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉，充分听取医药机构申诉意见并经必要的复审、合议、终审等程序后确定是否支付。
政策背景：多地通过曝光典型案例的方式，警示医疗机构和医务人员规范使用医保基金。警示！医院违规频发！天津十家医疗机构被一次性通报罚款，涉及何种不法行为？ 关于海南省医疗保障局曝光台2024年第一期、第二期曝光典型案例指出： 经海口市医疗保障局核查，发现海南６家定点医疗机构为参保患者超量开具司美格鲁肽注射液，8家定点机构违规使用医保基金。2022年9月8日至2023年8月7日期间该院超量开药，涉及违规金额2,441.88元，造成医保基金损失1,428.50元。2022年11月2日至2023年3月3日期间该院超量开药，涉及违规金额20,636.28元，造成医保基金损失11,815.80元。2022年6月1日至2022年12月15日期间该院超量开药，涉及违规金额1,771.56元，造成医保基金损失1,355.24元。2022年11月9日至2023年6月16日期间该院超量开药，涉及违规金额1,436.40元，造成医保基金损失1,098.84元。2023年3月8日至2023年6月16日期间该院超量开药，涉及违规金额957.60元，造成医保基金损失732.58元。2023年1月24日至2023年10月17日期间该院超量开药，涉及违规金额30,882.60元，造成医保基金损失23,625.10元。2021年6月1日至2022年10月30日期间存在超标准收费、分解收费、串换收费、部分药品（医用耗材）违反政策加成等违法违规行为，违规金额1,733,119.48元。行政罚款814,820.73元八、海南中德骨科医院有限公司违规使用医保基金被处罚2020年1月1日至2022年8月31日期间存在超标准收费、串换收费、重复收费、超医保限定支付范围、部分药品（医用耗材）溢库销售等违规行为，违规金额5,890,831.10元。行政罚款1,114,576.22元加强案例学习：医院应组织职工学习典型案例，了解案例中存在的问题和教训，提高职工对医保基金使用的警惕性和规范性。
举一反三：针对典型案例中存在的问题，医院应举一反三，开展自查自纠和专项整治工作，确保类似问题不再发生。
加强医德医风建设：通过加强医德医风建设，提高医务人员的职业道德和责任意识，减少因个人利益驱动导致的医保基金违规行为。
医院在医保基金专项整治工作中应积极响应政策要求，加强内部管理、完善信息系统、配合监管工作、加强医德医风建设等方面的工作，确保医保基金使用的合规性和安全性。同时，医院也应加强与医保部门的沟通和协作，共同推动医保基金专项整治工作的深入开展。
声明：本文汇编自网络。转自广州易策医管研究发展院
发表评论 取消回复