三明医生最高年薪达58.28万！三明医改引关注，亲历者分析：下一步如何改？

医改的下一步还要做什么？

推广三明医改再次引高层关注。作为近年来全国医改的范本，如何推广三明医改经验一直是讨论的要点，近期国家层面和有关部门不断调研，并多次为此发文。那么，医改的下一步还要做什么？

2月底，福建省三明市人大常委会教科文卫工委秘书科科长刘春，沙县总医院外科医生朱顺生曾向南方都市报撰文，分析《关于中国医改顶层设计的思考》，结合三明本地经验与短板，给出了自己的改革建议。这些建议从细节之处入手，谈及的多是医疗系统常被忽视又如鲠在喉的痛点难点，最终目标则是实现对全社会的健康管理。

当前医改面临的问题

1.公共卫生实效差

流于形式。疾病预防工作目前基本都已纳入公共卫生服务项目管理，但是就全国来看大都是流于形式，闭门造车数据造假比比皆是，主要原因是没有建立有效的考核机制。现行对公共卫生服务的考核，注重对过程的考核而不是成效考核。比如对高血压随访考核是看系统内有没有一年四次随访数据，至于数据是否真实，有没有针对性做健康指导，有没有监督患者改善生活方式与饮食结构，药物剂量是否及时调整、血压控制如何等却大多未如实评估。

信息整合差。除了由辖区公立医疗机构提供的公共卫生服务，老百姓在区域外就医信息，自费在体检机构检查信息等，并没有纳入居民健康档案系统，导致对人群健康监测不完备，健康数据没有得到有效利用。信息化不畅主要有两大原因：一是区域健康信息平台建设不完善，二是家庭医生缺乏主动采集相关信息的动力。

2.区域医疗水平不足

客观上讲，这跟中国缺乏分级诊疗制度设计，基层患者大量流失有关。在国外，大医院是不设门诊的，除急诊外只接收家庭医生转诊【注：在海南已经试点取消三级医院门诊服务】。而在中国患者可以自由就医，导致基层医疗机构患者流失严重，医学本质就是一门经验科学，患者流失医生水平自然难以提升。现在医保对市外就医有转诊要求，没有总医院提供的转诊单患者医保补偿比例只有30%，但是去三明市级医院就医不需要总医院转诊，使三明市一院对总医院病源虹吸最强。加上沙县地理位置特殊，去三明交通便利，如果不改革现行被动的医疗服务模式，可以预见新态新城分院建成后，患者流失将越发严峻。

主观上主要与医务人员技术水平及服务态度相关。要想医务人员愿意学习并使用新技术，要从薪酬激励、设备支持、容错机制等方面着手；而服务态度与薪酬、获得感等息息相关。单纯从激励力度上讲，既往与医疗业绩挂钩“计件式”的绩效工资制度最有效，但是这必然会导致过度医疗，与医疗公益相悖。年薪制能很好解决医疗公益难题，但是缺乏激励性，必须与健康绩效设计相结合，否则极易变成新的“大锅饭”。

既往“计件式”绩效是医生多治病多拿钱，导致医务人员打心里期望患者越多、健康越差越好，这也是大健康战略难以实施的根本原因。而推行健康绩效目的在于建立一种全新利益关联机制，让辖区老百姓医疗支出越少越健康，医务人员收入反而越高，而提高技术水平与改善服务态度是将患者留在辖区就医，是节约医疗支出最佳的途径。

3.医防脱节

医防融合层面首先应该在区级，要实现妇幼、疾控等专业公共卫生机构与总医院的整合，而现实是各单位从财政拨款到人员编制管理等完全不同，利益分配不均，激励机制不统一，难以形成合力。

医防真正融合层面却在乡镇或社区。乡镇卫生院（村卫生所）或社区卫生服务中心（站），既承担大部分公共卫生服务任务，又提供基本诊疗。现行体制下在其收入结构中财政拨款及按人头支付的公共卫生经费相对稳定，医疗收入才是决定其福利的根本因素。如果不从其他渠道对管好健康带来的医疗收入降低进行补偿，比如从积余的医保资金中拿出部分作为健康绩效，那么家庭医生收入来源仍将主要依赖治病，也就是说搞好了预防工作老百姓少得病，家庭医生的收入反而会减少，这又陷入管健康的不希望老百姓更健康的悖论中去。

再加上中国医疗体系碎片化明显，各级医疗机构从分级诊疗合作有序变为无序竞争，在发达国家老百姓就医必须首先通过家庭医生首诊，由家庭医生发挥守门人职能，引导患者按序就医，家庭医生能把患者就医流程真正串联起来，去医院治疗，回社区接受康复与健康管理，也就是说家庭医生才是医与防融合的桥梁，桥梁断了医防融合就是空话。

解决问题之道

（一）整合机构

总医院与乡镇分院整合。可以从“统一法人”着手，逐步过渡到“统一机构”。让总医院院长担任分院法人，全国经验已很多，且尤溪已经实现，但是“统一机构”在全国还鲜有先例。作为医改排头兵，沙县可以将“统一机构”作为目标提出，将总医院（含分院及公办村所）打造成医疗集团，区、乡、村真正实现人、财、物、事等一体化。目前人事管理已经不是主要问题，难题就在于乡镇有财政拨款而县医院很少。市里已经将分院医务人员工资总额纳入总医院统一管理，而且规定同职称医务人员区、乡年薪标准相同，这就从根本上扫清了区、乡同工同酬障碍。乡镇财政拨款渠道与金额不变，只需统一纳入总医院财务管理，作为回报总医院兑现乡镇人员年薪标准，由此整合改革的难度将大大降低。去年9月13日，三明市印发《关于深化紧密型县域医共体人员管理的意见》，更打破了医共体内部人才调配的桎梏。

总医院与专业公共卫生机构整合。将疾控、妇幼等专业公共卫生机构纳入总医院，参照对乡镇分院整合，统一人事、财务等管理，逐步实现同工同酬，以形成合力管好老百姓健康。老百姓越健康，医保资金积余越多，各机构都能分一杯羹，自然可以形成凝聚力。整合可以解决乡镇分院多头领导的难题，现在分院公共卫生业务由疾控、妇幼指导，而人事、财务又归总医院，各机构之间相互推诿时有发生，导致协调难。

（二）整合人员

人员按需配置。随着城镇化进程，现在乡镇逐渐空巢化，城区人口集中，出现了分院人员富余，而城区卫生服务中心人手严重不足困局。受制于编制束缚，现有人员无法自由流动，导致人力资源配置失衡，大大影响了健康服务开展。在“统一机构”的前提下，逐步统一医共体人事管理，根据辖区实际居住人口数重新配置医务人员，并以医务人员工作表现作为选调城区或总院的依据，激活因编制而僵化的人力资源池，让医务人员跟着服务人群流动而合理配置。

专科医生下乡。2009年医改最大的弊病就是在乡镇率先实施公益化改革，以加强财政保障的方式，让乡镇分院逐步放弃基本医疗而重点从事公共卫生，导致患者越发涌入大医院，分级诊疗体系加速崩塌【注：公益化改革应自上而下，在省级医院率先推行年薪制，减低激励力度让省级医院自发分流轻症患者至基层，逐步实现分级诊疗】。

（三）统一目标

在机构与人员整合之前，总院、分院、疾控、妇幼等都有各自创收目标，相互之间在医疗业务、公共卫生经费及医保资金积余分配等方面呈竞争关系，各自打小算盘。整合之后，各机构作为一个整体，由市里统一按职称、岗位等核算年薪总额，既消除了各机构之间年薪差异，又激励各机构形成合力寻求年薪增长的红利源头—管好健康。只有老百姓越少生病，医保基金积余才会越多，因为医疗收入有成本而医保资金积余是纯收入，所以老百姓少生病、医疗支出减少对于总医院这个整体来讲是收益增加。因为目标一致，乡镇分院必然更愿意转诊患者至总医院，而总医院也愿意患者回基层复诊，上下转诊才能真正落到实处。

（四）落实目标

统一目标只是找到了大方向，唯有落实健康管护目标至每一个医务人员个体，才可能取得真正的实效，这必然要涉及激励机制改革，也就是怎么样让医务人员的收入与所管护的老百姓健康水平挂钩，这就涉及健康绩效设计。具体设计如下：

三明医改亲历者撰文分析改革逻辑

近日，三明医改“操盘手”、福建省医疗保障局首任局长、福建省医药卫生体制改革研究会副会长詹积富、福建省三明市人大常委会教科文卫工委秘书科科长刘春向三明日报来文，详细介绍改革的逻辑和方法，并逐一回应如何突破改革难点，希望让各界深入了解三明医改。

文章强调从表面上看，三明医改是解决了群众看病难看病贵的问题，本质上是一场民生领域的革命，是消除医疗医药医保领域中的内卷，促使医疗行为回归医学本质，遏制不正确医疗行为，堵住医疗资源的浪费，努力做到药品回归治病功能、医生回归看病角色、医院回归公益性、医改回归健康价值，着力建设新时代全民健康保障体系，为人民群众提供基本健康保障。具体来看，主要有以下几个方面：

一、改革方法和路径

三明医改紧紧围绕医疗医保医药阶段性主要矛盾，统筹科学设计了整治以赚钱为中心、回归以治病为中心、建设以健康为中心三个阶段的改革顶层方案，系统分步实施。

二、改革脉络

三、改革成效

1.百姓得实惠。

老百姓看病负担明显减轻，从城镇职工和城乡居民医保住院次均费用来看，改革前2011年城镇职工住院次均费用6553元，改革后2023年仅增加至8560元，个人负担部分从改革前2011年的1818元，仅增加到改革后2023年的2047元；改革前2011年城乡居民医保住院次均费用4082元，改革后2023年仅增加至6609元，个人负担部分从改革前2011年的2194元，减少到改革后2023年的2119元，远远低于全国其他地区。

2.医务人员得鼓舞。

医院工资总额由改革前2011年3.82亿元，增加到2022年的20.44亿元。在岗职工平均年薪由2011年的4.22万元提高到2022年的20.11万元；2022年，医生最高年薪达58.28万元。

3.医院收入结构得优化。

2012年—2023年医院医药总收入年均增长6.98%，相比于2006年—2011年年均19.4%的增幅，增速回归理性。医疗服务性收入占比从18.37%提高到46.07%，医院收入含金量明显提升。

4.基金使用效益得提升。

城乡居民人均预期寿命由改革前2010年的75.29岁增长至2022年的80.18岁，高于全国人均预期寿命。同时，2023年三明市人均年度医疗费用2336元（其中城镇职工人均医疗费用4534元，城乡居民人均医疗费用1859元）、人均年度个人负担医疗总费用945元（其中城镇职工人均年度个人负担医疗总费用1663元，城乡居民人均年度个人负担医疗总费用789元）、人均年度药品耗材总费用872元（其中城镇职工人均年度药品耗材总费用1874元，城乡居民人均年度药品耗材总费用655元），医改后三明市医疗资源使用健康效益得到大幅提升。

5.医疗卫生资源利用效能得提高。

组建12家总医院，整合区域医疗资源，实行县乡村人财物一体化管理，形成健康责任共担、利益共享的医防融合机制。这些改革成果让医患关系得到和谐，并在新冠肺炎疫情防控中发挥了很好的效果。

6.医疗服务水平得提升。

深化与中山大学附属第一医院、中国中医科学院广安门医院等高等水平医院合作共建，30家医疗卫生单位与上海结对，瑞金医院在三明设立肿瘤、心脑血管、呼吸、代谢、生殖医学以及老年医学等全生命周期“六病共管”中心，让群众享受更多家门口的优质医疗服务。

四、改革目标

在健康管护组织体系中，文章强调完善公立医疗机构薪酬制度，坚持以健康为中心的分配导向，实行岗位职责年薪制，“让白衣天使的医疗行为与老百姓的利益诉求同向而行”，引导医务人员主动提供健康服务，真正做到“左手做预防、右手下处方”。

在健康绩效考评监督体系中，文章提到清醒认识到医改是长期持续的过程，过度医疗是当前的主要矛盾，但医疗不足也不可忽视。卫生健康部门要完善健康引导机制，健全健康绩效考评机制，将人均期望寿命、地区年度医疗总费用增长幅度、每年人均医疗总费用、每年人均个人支付医疗总费用、每年人均财政投入金额等医改惠民考核指标和体现健康的指标融入考评当中，与公共卫生服务项目考评以及年薪制考核相结合，并将考核结果与工资总量核定挂钩，既避免过度医疗，也避免医疗不足。

五、改革精髓

来 源 / 三明日报、人民网