病案首页在卫生职称晋升中越来越重要

人力资源社会保障部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发的《关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见》中明确规定：

将门诊工作时间、收治病人数量、手术数量等作为职称申报条件;将诊疗疾病覆盖范围、开展手术或操作的覆盖范围、单病种诊疗例数、平均住院日、次均费用、并发症发生例数等作为重要指标，科学准确评价临床医生的执业能力和水平;强化病案作为评价载体，采取随机抽取与个人提供相结合的方式，通过一定数量的病案加强对临床医生执业能力的评价;探索引入患者对医生的评价指标。

相关专家表示，将病案首页作为评价载体，从中提取出能够反映临床工作数量和质量的内容，一方面解决了以往临床工作难量化的问题，另一方面能够真正体现卫生行业的专业性和技术性，对破除以往卫生技术人员评价的“四唯”倾向找到落脚点，助力实现“把医生还给临床，把护士还给病人”导向，服务人民群众健康，服务健康中国战略。

病案首页数据作为职称晋升的重要衡量标准之一，其重要性不言而喻。

那么病案首页数据从哪几个维度考核医生职称呢?

在河南省新版《职称评审标准》中，对基于病案首页考核职称的内容进行了规定：

在《河南省卫生系列高级职称申报评审条件(试行)》(豫人社办〔2022〕29号)、《河南省卫生系列基层高级职称申报评审条件(试行)》(豫人社办〔2022〕30号)要求中，卫生系列高级职称评审将基于病案首页数据，重点从技术能力、质量安全、资源利用、患者管理四个维度，利用诊治病种范围和例数、手术级别和例数、术后并发症发生率、单病种平均住院日、单病种次均费用等指标，科学准确评价卫生专业技术人员能力和水平。

病案首页数据，在以后的职称晋升中衡量一个卫生专业技术人员能力与水平的重要标准。

卫健委专家指出：病案首页数据越来越重要，数据上传一定要认真对待

在某省卫健委会议上，着重强调了病案首页的重要性，指出一定要将病案首页数据的填写认真对待，数据上传时一定要注意，这是对于卫生专业技术人员能力水平的一个重要衡量标准。

以某省的评审方法为例：

1、将病案作为评价载体，采取随机抽取与个人提供相结合的方式，提供5-10份申报人主治或者主持的、能够反映其专业技术水平的抢救、死亡或疑难病案，加强对临床医师执业能力的评价。

2、基于病案首页数据，重点从技术能力、质量安全、资源利用、患者管理四个维度，利用诊治病种范围和例数、手术级别和例数、术后并发症发生率、单病种平均住院日、单病种次均费用等指标，科学准确评价医师的执业能力和水平

3、中医专业还应基于中医病案首页数据，重点围绕以中医为主治疗的出院患者比例、中药饮片处方比中医治疗疑难危重病患者数量中医非药物疗法使用率等中医药特色指标评价中医医师的中医药诊疗能力和水平。

解读：

1、将病案作为评价载体，作为必要条件，现在是自己提供五份自己最好的，有一份是错误的都不可以通过，将来很可能会随机抓取病案。

2、病案首页数据越来越重要，会成为衡量医务人员专业能力的一个重要标准，所以在数据上传时一定要注意，必须认真对待

3、病案、专题报告、流调报告等作为必备条件，不要求水平有多高，但一定要真实

病案首页是患者住院期间诊疗、费用等相关信息的数据摘要。其中，主要诊断及编码信息是统计区域及医院疾病谱、提升医院管理水平、实施病种精细化管理不可替代的重要数据。在职称考核中要求上传病案首页数据，不仅仅是考察工作量，还可以从分析平均住院日、病种CMI、低风险病种死亡率等指标，综合研判技术能力、质量安全、资源利用、患者管理这四项水平。所以填写质量至关重要。

那么，现在填写病案首页，有哪些常见问题?

国家病案管理质量控制中心组织专家对4000多家二级、三级公立医院首页数据质量进行核查，发现了三方面突出问题：

1.医师及编码人员未掌握主要诊断填报原则，主要诊断填写和编码错误、主要诊断与主要手术不匹配。

2.部分医院主要诊断名称与编码不匹配，未使用国家统一发布的疾病分类代码国家临床版实施编码，编码过于笼统且与临床诊断不符。

3.部分医院信息化建设滞后，上传HQMS(医院质量监测系统)平台数据时出现漏传、错传等问题。

具体来看，病案首页常见缺陷主要有以下几点：

1、主要诊断选择错误  原因主要为肿瘤病理部位不明确，主要诊断未编至具体部位，如肺中下叶恶性肿瘤，只编至肺恶性肿瘤;有合并编码的未用合并编码做主要诊断;产科主要诊断未优先选择并发症等。

2、不规范诊断  该院病案首页诊断栏的填写采用的方式是由临床医师在ICD疾病分类编码库中选择诊断及编码，如果分类诊断不能准确表达临床诊断，则在附件“说明栏”内补充。个别编码员由于编目任务繁重，责任心不强，未能仔细阅读说明栏内的内容，直接引用医师的诊断编码，导致不规范诊断的出现，如糖尿病，说明栏内标注“Ⅱ型”，编码员未编至“Ⅱ型糖尿病”。

3、其他诊断漏写漏编  遗漏重要的并发症、合并症。与主要治疗疾病相关的影像学诊断及肿瘤继发部位的诊断是漏写漏编的主要内容，这与临床医师有意规避并发症的填写、受专科知识思维局限诊断不全面，以及认为多数患者出现的异常情况可不诊断有关。

4、主要手术操作选择错误   医师无主要手术操作的概念，习惯按照时间顺序填写手术操作;对转科患者的首页书写，更多关注本科室疾病及手术操作，选择与本科室疾病诊断作为主要诊断，对应的手术操作作为主要手术操作，忽略了主要手术操作选择只重规则，不考虑出院科别的原则。

5、其他手术操作漏写漏编   主要表现在：①医师对规范的手术名称的表达不全，如恶性肿瘤的根治性切除术无明确的切除部提示，编码员在有限的时间内在手术记录单中找寻难免遗漏;②忽视手术同时进行的其他手术及操作，如粘连松解、淋巴结清扫等;③编码员由于医学知识的欠缺导致对手术方式的理解欠佳、对编码情况的把握不足也是导致漏写漏编的重要原因之一。

6、病理诊断编码错误    主要表现在病案管理系统内的肿瘤形态学编码库滞后于病理科肿瘤形态学诊断编码库，对一些病案管理系统内无法找到的肿瘤形态学编码，编码员不能及时与病理科进行沟通确认，而是采取模糊处理的方式，导致病理诊断编码选择错误。

7、入院病情错误   入院病情错误主要表现在主要疾病诊断方面，对门急诊入院诊断不能确定性质的肿物出院时病理明确的肿瘤诊断、病症入院的诊断出院时明确了病因的诊断、出院时仍不能确诊按肯定诊断编码的诊断，临床医师对入院病情的填写不重视，全部填“1”，而编码员未能正确更正。

所以，病案首页在卫生系列职称晋升中的地位越来越重要，大家一定要重视起来，主动开展病案首页及病历内涵质控，降低病案首页的失误。