国家医保局新政策发布：全面影响药店医保结算

医保基金安全新策略：全面覆盖所有医药机构，确保医保资金的合理使用。

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医保监管加强，药店面临严审

9月13日，国家医疗保障局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（下称《通知》），到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，规范定点医药机构服务行为，初步实现全国智能监控“一张网”。

这也意味着药店的医保结算将受到更为严格和精确的监控。

《通知》提到，要推动定点零售药店按要求向医保部门上传药品“进销存”数据、医保费用支出明细等信息，确保上传数据全面、准确、及时。要对定点医疗机构门诊医疗服务行为进行事前提醒、事中审核、事后监管。有条件的地区探索加强对定点零售药店的场景监控。探索建立价格监测机制，加强结算价格联动。

中国医药物资协会研究院药店所研究员、上海复效企业管理咨询有限公司资深顾问李子浩对搜药介绍说：“药店在进销存的过程中经常会出现规格和批号的销售错误。这种错误主要表现在药品规格拿错，或者批号对不上等情况。医保药品对于这种错误是不会支付的，这不仅仅是因为医保软件容易出错，药店自己的物流软件也存在销售差错。”

李子浩表示，当下医保局为了减少这种错误，就强化了医保药品从品名、规格、产地、批号等基础信息的维护和严肃性。也就是说，医保局要求药店在销售医保药品时，必须严格按照药品的品名、规格、产地、批号等信息进行销售，任何信息的错误都可能导致医保不支付。这样可以有效地减少销售差错，保证医保资金的合理使用。

《通知》还鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒。事前提醒重点是严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。通过身份识别、视频监控，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医疗服务和计费收费。定点医药机构对医保基金结算单据在申报前进行预审、自查。

业内人士向搜药表示，事前警告在刷卡结算时发出，如果出现违规或超量配药，将弹出告警窗口询问是否继续结算。如果选择继续结算，后台审核将弹出两个窗口：一个是接受处罚，另一个是申辩。申辩材料可以在线提交，审核通过后将撤销处罚，否则将接受处罚。省医保平台会提供一个网址供各店登陆查看是否有违规结算数据，包括几年前的数据。

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专项检查频繁曝光“骗保”典型案例

随着医保监管的日益严格，各地近期纷纷开展定点医药机构的专项检查，监管部门也频繁曝光了一些涉及药店企业的“骗保”典型案例。

国家医保局此前公布了2023年第二期的十例典型案例，所有案例都与药店“骗保”有关，涉及到的违规行为包括“串换药品”和“非定点药店医保报销”。

例如，某大药房连锁有限公司存在串换药品、空刷医保卡提取现金、为非定点药店代刷医保卡、人证不符配药以及其他违反医保规定的行为，涉及违规使用医保基金13564.58元。该公司被罚款35000.00元，并解除医保服务协议，三年内不得申请医保定点，机构信用记分扣40分。

另一家大药房存在串换药品、虚构医药服务项目，将购买土特产、保健品等消费品串换为药品刷医保凭证结算等欺诈骗取医保基金行为，同时存在店内滞留参保人员医保就医凭证，每天固定刷卡等违法违规行为，涉及医保基金合102625.00元。该公司被处以骗取金额2倍的罚款205250.00元，并暂停其涉及医保基金使用的医药服务6个月。

此外，浙江嘉兴平湖市人民法院曾曝光了一起典型案例。在2021年1月至2021年12月期间，一家药店老板利用其经营的平湖市某药房，对外宣称特殊病种患者到店使用医保卡可以免费配药。他们采用开具通关藤口服液、华蟾素胶囊、参莲颗粒等药品后，不收取患者自费金额，少给、调换上述药品的手段，共骗取医保基金814328.22元。该老板因此被判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金10万元，退赃款331294.04元。

央视新闻报道称，自国家医保局成立以来，连续五年推进日常监管全覆盖，并连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动。同时，还持续开展国家医保飞行检查，并积极曝光典型案例。通过落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势。截至2023年6月，累计检查定点医药机构357.9万家次，处理170.3万家次，追回医保资金835亿元。

在这样的背景下，药店需要更加严谨地进行医保结算，避免出现任何可能导致医保不支付的错误。同时，也需要积极配合医保部门的监管工作，确保医保资金的合理使用。