山西省卫生健康委员会关于印发全省三级医院等级评审实施细则（2026年版）的通知

晋卫医规〔2026〕1号

各市卫生健康委员会、委直委管医院：

为持续推进医院评审工作，进一步引导三级医院落实功能定位，重点做好急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，发挥在专科服务、技术创新、人才培养和对基层医疗卫生机构帮扶支持等方面的作用，深化质量内涵效率式发展，依据国家卫生健康委《三级医院评审标准（2025年版）》，结合我省实际，按照“标准只升不降，周期全程追踪”“兼顾普遍适用与专科特点”和“取消‘现场检查’部分”的原则，省卫生健康委制定了《全省三级医院评审标准实施细则（2026年版）》，现印发给你们，请遵照执行。

本实施细则有效期5年，自本通知印发之日起施行。《山西省三级医院评审标准实施细则（2023年试行版）》（晋卫医发〔2023〕14号）同时废止。

2026年3月2日

（此件主动公开）

全省三级医院评审标准实施细则

（2026年版）

细则说明

《山西省三级医院评审标准实施细则（2023年试行版）》公布实施以来，在全省加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。近年来，国家和省级相关数据收集平台日臻成熟，为进一步使用日常监测、客观指标、定量数据开展评审奠定了基础。为持续做好医院评审工作，保障医院评审工作要求与现行管理政策一致，充分发挥医院评审相关指标在推动医院加强日常管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，同时落实中办、国办印发的《整治形式主义为基层减负若干规定》精神，依据国家卫生健康委《三级医院评审标准（2025年版）》，结合我省实际，按照“标准只升不降，周期全程追踪”、“兼顾普遍适用与专科特点”和“取消现场检查”的原则，制定了《全省三级医院评审标准实施细则（2026年版）》，补充更新了近两年来新出台的法律法规规章和政策文件要求，对部分通用术语和编码进行修订完善，优化调整了功能定位、床位规模、科室设置、科研要求、医防融合、舆情管理、行风建设等方面的内容和指标，增加了相关安全管理内容和指标，旨在切实减轻医院评审工作负担，落实日常监测、客观指标、定量评价的评审新模式，稳妥有序推进医院评审工作。

本细则共两个部分106节，527条指标。其中前置要求部分5节31条指标，主要为医院依法执业、落实功能定位和公益性要求、加强安全管理的情况；医疗服务能力与质量安全监测指标部分101节496条指标，包括资源配置与运行、医疗服务能力与医院质量安全、重点专业质量控制、单病种（术种）质量控制、重点医疗技术临床应用质量控制等日常监测指标。标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用国家卫生健康委员会发布的《疾病分类与代码国家临床版2.0（2022汇总版）》；手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《手术操作分类代码国家临床版3.0（2022汇总版）》；第三章重点专业质量控制指标和第四章单病种（术种）质量指标会根据国家卫生健康委颁发的最新标准要求进行适时调整。为贯彻落实关于建立健全医院评审长效机制的指导精神，强化常态化监测与动态管理，至少每两年进行一次数据核查，且各医院须建立周期性自评工作机制，至少每两年开展一次系统、深入、全面的自我评估工作。通过常态化对标国家标准，医院能够精准识别在医疗质量、安全及管理等方面存在的短板，并将发现问题内化为持续改进的内在动力，推动医院评审工作从“被动迎检”到“主动持续改进”，切实提升医院管理的科学化、规范化和精细化水平。

总体要求

一、评审结果判定为甲等的，第二部分指标符合率不能低于90%；判定为乙等的，第二部分指标符合率不能低于80%；判定为丙等的，第二部分指标符合率不能低于70%。

二、本细则适用于三级医院（含专科医院），二级医院可参照使用。专科医院评审细则在此基础上根据专业特色进行适当增减或调整。三级医院应当坚持高标准建设，参照区域内群众危重症转诊会诊中心、突发事件紧急医学救援中心、帮扶基层医疗卫生机构的支持中心、医务人员进修培训首选中心、落实深化医改任务的改革中心、开展一二三级预防的防治结合中心、中西医并重的融合中心、以健康需求和应用为导向的科技创新中心、维护公益性和遵纪守法的示范中心、承担指令性任务的执行中心的“十大功能定位”要求，落实好“大病不出省”的目标任务。

三、评审周期为4年。

四、评审结果采用符合率表述。

第一部分  前置要求部分

一、医院在评审周期内违反前置要求一项及以上的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。这旨在进一步发挥医院评审工作对推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。

二、申请评审的医院无前置条款界定的情形，方可提出评审的申请。

三、省卫生健康委收到材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在前置要求所列情形，征询时间不少于7个工作日。

第二部分  医疗服务能力与质量安全监测指标部分

共设六章101节496条，包括347个评价指标、787个监测指标，其中评价指标主要选取可直接获取的病案首页等客观数据作为量化依据，该类指标通常具有国家标准要求或省级目标值，具有客观性强、可溯源的特性，旨在作为评审定级的核心量化依据，最大限度地减少主观因素干扰，从而保障评审结果的公信力与可比性；监测指标主要依据相关规范要求，由医院定期填报，多为专业质量控制指标和单病种（术种）质量控制指标，其核心功能在于实现对医疗服务关键环节的动态监测，是评价指标在持续管理和趋势分析层面的重要补充。涵盖医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种、重点医疗技术质控等日常监测数据，且根据国家卫生健康委颁发的最新标准要求进行适时调整。数据主要由《山西省医疗服务评价平台》提取，部分数据由医院填报。重点专业质量控制指标的含义和计算公式详见国家卫生健康委公布的相关最新标准要求。

一、各章节条款分布

第二部分医疗服务能力与质量安全监测指标条款分布

二、指标选择原则

（一）全部纳入国家卫生健康委《三级医院评审标准（2025年版）》的所有指标，包括质量、安全、能力、效率、运行等多个维度；

（二）26个重点专业质量控制指标和55个单病种（术种）质量控制指标全部纳入；

（三）相关国家医疗质量安全改进目标全部纳入；

（四）开展限制类医疗技术、人体器官捐献、获取和移植技术的医院，将“重点医疗技术临床应用”相关指标纳入。

（五）根据我省实际情况，增加了部分资源配置和运营指标。

三、数据采集原则

对参加评审的三级医院，登录山西省医院等级评审管理系统，每季度对评审监测数据进行填报、审核与确认。

（一）数据采集为全评审周期。

（二）行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。

（三）按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据；按年度获取的数据，直接采用。

（四）需要将同一指标不同年份的多个数据合并时，按照以下规则采信：（1）规模类和配比类指标的中位数和最后一年的数据必须达标。（2）连续监测指标的数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数或平均数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。

四、符合程度判断规则

1、规模类和配比类指标。执行“全或无”规则，比如“护床比”，达到标准予以“符合”，否则计“不符合”。

2、评审指标中的连续监测指标，依据其历史数据趋势及在当前同类指标中的序位综合研判，判定为“符合”、“部分符合”或“不符合”标准要求。

3、无国家标准值的指标，采取以下方案：部分指标同级同类医院横向比较，按照高优或低优排序；部分指标采取医院纵向比较。

五、数据核查原则

1、为更好的落实日常动态监测，确保数据客观真实，评审周期内复核数据两次，每次复核数据比例不少于医院上报数据的20%。

2、医院应当按照数据核查准备指引提供相关资料备查。

3、通过还原数据路径、多维度验证等适当方式，从数据生成、数据采集、数据治理、数据分析、数据报告等多个环节进行评审数据核查，聚焦数据真实性、准确性，坚持“可疑”数据优先原则。

4、医院提供值与核查真实值差距在10%以上（含正负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的，均视为错误数据。

5、所有错误数据，按核查后的数据结果再次计算。根据错误数据占现场核查数据总数百分比，按下表进行惩罚性扣分（扣除第二部分最后评审分数的一定比例）。

六、数据核查准备指引

1、医院应当准备所有纳入本轮评审标准的“第二部分医疗服务能力与质量安全监测指标”标准中涉及的数据目录清单。

2、该清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴、采集结果等要素，数据应当有负责部门，有条件的机构应当设置数据汇总部门。

3、对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。

实施细则

第一部分 前置要求

一、床位规模和科室设置

（一）未达到《医疗机构管理条例》及其实施细则、医疗机构基本标准所要求的条件。

（二）三级综合医院未按规定设置儿科、感染性疾病科、病理科、老年医学科，以及公共卫生科或者预防保健科等直接从事疾病预防控制工作的科室。

（三）在本评审细则发布后，违反医疗机构设置规划和《关于规范公立医院分院区管理的通知》，新增规模导致总床位数、单体院区床位数、分院区数量超标的，不予评审。在评审细则发布前，医院的总床位数、单体院区床位数、分院区数量超标的，应当经省级卫生健康行政部门评估后，视情参加或不予评审。

（四）未落实医疗机构疾病预防控制责任，未在公立医院设立专兼职疾控监督员。

二、依法执业和规范服务

（一）违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》，伪造、变造、买卖、出租、出借《医疗机构执业许可证》；医院命名不符合《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录，诊疗活动超出诊疗科目登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构，与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；公立医院承包、出租药房，向营利性企业托管药房，以任何形式开设营利性药店；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。

（二）违反《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

（三）违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械监督管理条例》，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。

（四）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。

（五）违反《人体器官捐献和移植条例》，买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获取与移植技术。

（六）违反《中华人民共和国献血法》，非法采集血液，非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液。

（七）违反《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国生物安全法》《中华人民共和国食品安全法》《突发公共卫生事件应急条例》，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大违法违规事件，造成严重后果或情节严重；设立病原微生物实验室未依法取得批准或者进行备案；卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）；未依法履行传染病、食源性疾病报告等法定职责，造成严重后果。

（八）违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后果。

（九）违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。

（十）违反《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制毒化学品管理条例》《处方管理办法》，违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品，使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成严重后果。

（十一）违反《放射诊疗管理规定》，未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作或未履行其他法定职责，造成严重后果。

（十二）违反《中华人民共和国职业病防治法》，未依法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责，造成严重后果。

（十三）违反《中华人民共和国广告法》《医疗广告管理办法》，违规发布医疗广告，情节严重。

（十四）其他从事非法代孕、出具虚假出生医学证明、违规收受红包回扣、泄露患者隐私等违法违规事件，造成严重后果或情节严重。

三、公益性责任和行风诚信

（一）应当完成而未完成对口支援、组团帮扶、巡回医疗、援外医疗、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。

（二）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策。

（三）医院领导班子发生1起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，或医务人员发生3起以上违反《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》的群体性事件（≥3人/起），造成重大社会影响。

（四）未按照《中华人民共和国预算法》等法律法规相关要求加强医院财务和收支管理，出现经济运行风险并造成严重后果；发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。

（五）违反《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理办法》《医学科研诚信和相关行为规范》相关要求，提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，情节严重。

四、安全管理与重大事件

（一）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。相关卫生健康行政部门要及时收集、全面核查辖区内医院医疗事故，重大医疗质量安全事件及经医患双方协商、人民调解、司法诉讼（司法鉴定）解决的重大医疗纠纷，确保相关信息真实准确、事故判定及时科学。

（二）发生重大医院感染事件或者实验室生物安全事件，造成严重后果。

（三）发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故。

（四）发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。

（五）发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件，造成严重后果。

（六）发生重大不良舆情，造成重大社会影响。

五、其他方面

（一）电子病历系统应用水平分级评价在评审前一年没有达到4级。

（二）国家公立医院绩效监测最新结果连续两年为C档位。