“在某西部省份调研时，我们发现当地10年未调整医疗服务价格，试问，大家10年前的工资和消费水平和现在相比，一样吗？”中国医学装备协会副秘书长、医疗器材分类编码与卫生经济学研究办公室主任杨建龙的这一发问，引出了一个广受医疗圈关注的话题——医疗服务价格改革。
过去十年，我国的医疗技术飞速发展，无数患者因此获益。不过，由于缺少对应的医疗服务项目价格，许多新疗法、新设备“卡”在了收费端，这在一定程度上影响了医院收入、医生薪酬和药械产业的发展。
2021年11月，唐山、苏州、厦门、赣州、乐山五个城市率先探索医疗服务价格新机制。今年3月，国家医保局宣布改革扩围，将在内蒙古、浙江、四川3个省份开展全省试点。
但医疗服务价格改革涉及多方利益，关乎群众经济负担，医保费用控制，医院收入结构，医生的诊疗行为，可谓“牵一发动全身”。
调不调？调哪些？调多少？怎么调？
围绕这一系列问题，5月16日，上海市卫生和健康发展研究中心组织举办了“新形势下医疗服务价格改革研讨会”。医改理论界、行业协会、医保部门、卫生部门，医疗机构以及医药企业的相关人士纷纷到场，展开讨论。
医疗服务价格改革难在哪儿？
据复旦大学公共卫生学院教授刘宝介绍，我国的医疗服务价格改革经历了多个阶段。2000年后的总体管理方向为中央定项目规范、地方定价格，但各地进展跟国家医疗服务价格项目规范的衔接是参差不齐的。2007年对2001年试行版规范做了新增和修订，2012年推出了包含9360项服务项目的新版本，但在全国范围的实际推进情况并不理想。
“现阶段，医疗服务价格改革已经到了势在必行的地步。”上海交通大学医学院附属瑞金医院财务处处长李雪辉如是说。“医生按照临床治疗规范开展医疗服务，却因为不了解医保制度、医疗服务项目内涵、除外内容等具体规则要求，或是收费项目名称和实际临床医疗服务名称不一致，造成违规收费。这在临床一线屡见不鲜”。
对于医院来说，医疗服务价格调整的长期滞后也让医院的运营端承压。杨建龙在调研中了解到，深圳某三甲医院不可收费耗材一年约6000万，更有上海某顶尖医院不可收费耗材一年过亿。杨建龙认为，技耗分离也是弥补医疗服务成本的重要需求。
对此，财政只能提供有限支持，更多时候，产生的亏损需要医院自行承担。一些大型医院不得不探索内部集采机制，以降低不可收费耗材这个成本项。
客观上看，医疗服务定价确实要比药品耗材的定价难得多。武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福表示，由于涉及无形劳务，既往的很多定价方式不适用，而中国医疗服务体制又与其他国家不同，可借鉴经验有限，“价改”只能是“摸着石头过河”。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林强调，生命无价，医疗服务有价、但医疗服务价格不能完全市场化，要有一定弹性。而实际改革过程中，医疗服务价格改革除了要考虑“控基本”与“市场调节”之间的关系处理，还需要探索一种兼顾各方利益的定价机制。
“医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加，这三者关系的协调是复杂而困难的。”刘宝说道。
关于调价项目的选择，参加研讨的上海市卫生健康委员会副主任付晨提出“三个优先”的观点：一是优先调整服务频次高的项目；二是优先调整住院医疗服务项目；三是优先调整不容易诱导的项目，如诊疗费、护理费、手术费等。总体思路是在合理控制医疗费用增长的同时，优化收费结构，理顺比价关系，体现医疗技术劳务价值。
价格调整过程中的医院参与
根据国家医保局披露的数据，在两年多的时间，五个试点城市实施了两轮调价，分别涉及1398项和5076项医疗服务价格。从监测评估结果看，改革试点取得阶段性进展。
厦门作为试点城市之一，重点围绕动态调整、总量调控、分类形成和评估考核四项机制进行大胆探索。据福建省厦门市医保局服务价格处四级主任科员张宏玲介绍，通过两年多的价改试点，厦门探索出了一条操作性较强的医疗服务价格改革新路径，形成了医疗机构广泛参与价格制定的工作机制，避免了过往“政府主导行为，医院被动执行”的弊端。
例如，在分类定价环节，通用型项目由政府主导，而复杂型项目医保部门只是“管总量、定规则、当裁判”，把主动权交还给医疗机构，医院由原来的被动执行者转化为主动参与者，价格形成由原来“政府说了算”转化为“机制说了算”。
两轮调价过后，厦门市共调整医疗服务项目1093项，调增的项目主要是“心脏移植”“异体肾移植术”这类体现劳务技术价值的手术类项目，实现了“技有所值”。同时，也调低了“磁共振平扫”“糖化血红蛋白测定”等一些大型设备、检验化验类的项目，让老百姓从中获益，也有利于推动医院的高质量发展。
此次被纳入试点省份的浙江，在2023年也开展了省域范围内的医疗服务项目调整，依托于各医院组织成立的医疗服务价格专委会，对劳务技术含量高、有重大创新的项目做了优先调整。
专委会主委、浙江省人民医院医保物价办公室主任朱佳英表示，浙江的调整重点聚焦于三类项目：一是严重偏离成本、多年未进行调整的项目；二是比价关系严重失衡的项目，三是飞检过程中，由于项目定价、立项不合理导致医院产生分解收费、重复收费的项目。
朱佳英提到，浙江省目前实施的“价改”充分依托医疗机构的临床专家和医疗服务价格管理人员，旨在真正解决临床痛点。目前省内各市、县比价失衡的项目，未来都会逐步解决，学科与学科之间、通用型与复杂型项目的关系也会理顺。
目前，国家已经出台了七大类项目的收费指南，其中，口腔和生育已经在各省执行，但朱佳英指出，在实际对接过程中，指南呈现出了兼容性大，但相对粗放的特点，因此，指南落地需要更多专业人才的参与，让项目在归类过程中形成更科学的定价和比价关系。
针对医疗服务项目，李雪辉还提出，希望全国能出台一版统一的注解，项目具体标准价格可以根据各地区GDP发展水平、医保基金情况等做进一步研究和探讨，以及动态调整。
钱从哪里来，往何处去？
医疗服务价格改革需理顺改革、发展与稳定的关系。从五个城市的过去三年的试点情况来看，医疗服务价格改革较为平稳，验证了“购买方（政府）定规则，供方积极参与，在有限的竞争中、公开公平公正切磋”这一整体思路的可行性。
2021年发布的《深化医疗服务价格改革试点方案》提出，既要坚持公立医疗机构公益属性，更好发挥政府作用，控制人民群众医药费用负担，也要适应经济社会发展，在调动医院和医务人员积极性、支持医疗服务创新发展上做文章、
从上述文件中可以看出，新一轮价改不再只是单纯地强调“腾笼换鸟”的理论，而是着重强调了机制创新的重要性。毛宗福表示，目前探索的新医疗服务价格形成机制，充分尊重了市场作用，而不是传统的政府完全主导，这样的机制有利于兼顾各方利益，也是三医协同的重要表现。
按照时间轴，到2025年，深化医疗服务价格改革试点经验将向全国推广。事实上，暂未进入试点名单的省市也在积极推进“价改”，总体调整思路是向价值靠拢，“由粗到细”。中国人民大学卫生技术评估与医药政策研究中心执行主任吕兰婷在分享中透露，为了医疗服务项目价格与价值匹配，与医务人员劳务价值匹配，医院需要做“细工”，医院的医保物价处要去摸清有争议的医疗服务项目到底需耗费多少医务人员的付出，患者能够由此得到怎样的临床获益。
杨建龙特别强调，物价调整要做大数据的模拟与评估，尽量避免“主观性”。刘宝认为，目前三个新试点省份面临的一个重大挑战就是，是否有足够数据支撑医疗服务价格形成与调整所需的众多指标测算。
当然，在医疗服务价格改革走进深水区的同时，“钱从哪里来”“钱往何处去”的问题也浮现于水面之上。“当前，医疗服务价格有增有减但整体趋增，那势必会给筹资端带来更大挑战；再有，医院从医疗服务价格调整中收益后，能否科学有效地传导到医务人员薪酬？这些都需要我们同步关注。”吕兰婷说道。
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