公立医院管理能力提升，如何借力医保改革

深化医保支付方式改革是公立医院高质量发展的重要驱动力。在日前举行的第二届医疗保障高质量发展暨全国医院医保管理能力建设交流大会分论坛上，与会嘉宾就“驱动引领 支付方式改革助力医院管理能力提升”这一话题进行了讨论。

01

国家卫生健康委医院管理研究所研究员焦建军：

病案首页不能替代医保结算清单

近年来，医院管理者经常强调病案首页数据质量的重要性。实际上，医保结算的依据是医保结算清单。医院管理者应关注病案首页与医保结算清单的不同。

医保结算清单是医保定点医疗机构在提供住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。医疗机构如果发现医保部门结算金额存在错误，则可将医保结算清单内容与医保部门进行核对。同时，在医保部门对医疗机构进行资金结算拨付、稽核时，医保结算清单可作为依据或凭证。

病案首页和医保结算清单有多大差异呢？对此，我们进行了研究，分别根据两者进行结算，结算金额相差10%~20%。根据国家医疗保障局2021年修订的《医疗基金结算清单填写规范》中的要求，医保结算清单的填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写须完整、准确反映患者诊疗收费等信息。当前，一些医疗机构将上报医保结算清单的工作委托给负责本院信息化建设的第三方公司。第三方公司则把病案首页数据直接导入医保结算清单。这样做的结果是，医保部门多拨付10%~20%的费用。这在医保稽核时很可能被认定为骗保。对此，医疗机构要高度重视。

02

北京大学第三医院党委书记金昌晓：

结合实际创新DRG管理

北京市开展DRG（疾病诊断相关分组）改革起步较早。早在2011年10月，北京大学第三医院就作为北京市首家试点医院，开始探索DRG支付方式改革。截至今年3月15日，北京市已有66家公立医院按DRG结算。

DRG是一种十分有力的管理工具。在管理实践中，我们发现，当医院运行指标可以通过DRG数据进行有效比对时，特别是当科室运行指标，如耗材使用费、检查费、化验费，可以与DRG平均值进行比较时，医院公开这些数据并与科室进行沟通，就会产生极大的管理动能，使临床主动进行成本控制。

在使用DRG这一管理工具时，我们根据医院实际情况，设立了一些更具指导意义的指标。比如，我们以逻辑住院日替代平均住院日，即将平均住院日分为入院日、术前日、手术日和出院日4个逻辑住院日。采用逻辑住院日后，我们发现，指标更加精细化，更便于临床管理。

在临床路径与病种组合方面，我们也采用了一些新方法。比如，通过对7个胆囊疾病相关诊断的诊疗流程、次均费用、平均住院时间进行分析，我们将它们分为两个病组，并用相同的临床路径进行管理。此举不仅降低了病组的成本，也得到了医务人员的认同。

03

首都医科大学附属北京世纪坛医院副院长 闫勇：

DRG改革串起高质量发展链条

DRG改革对医院高质量发展的推动作用是巨大的。通过病组资源消耗和医保定价支付分析，医院就可以审视本院的诊疗行为和资源消耗是否合理，是否给患者提供了“性价比”高的服务。

从本质上看，医保按DRG付费就是根据各个DRG组权重的比价关系进行系统化设计，建立不同病组的定价关系。以DRG付费撬动医院管理变革，就要从完善与之相适应的成本控制机制出发，通过提升医院运营管理水平，以尽可能少的资源产出相对较多的健康收益。建立影响成本各要素管理机制的过程，也是提升医院管理质量、完善服务流程、强化学科与人才建设的过程，促使医院深入分析和创新运行机制，找到适合自身的发展道路。

医院的改革探索一定要建立在对自身运营状况有着充分认识的基础上。此时，信息化手段能够提供助力。医院通过信息技术提取疾病诊疗数据并进行科学分析，然后以分析结果为依据制订高质量发展的实现路径。这需要医院整体发力，形成整体应对策略。

04

浙江省台州恩泽医疗中心（集团）主任 梁军波：

以DRG为抓手优化病种结构

不久前，国家卫生健康委印发《公立医院高质量发展评价指标（试行）》。至此，公立医院高质量发展的导向、目标和评价考核指标体系明确。

在这一形势下，浙江省台州恩泽医疗中心（集团）根据医保DRG支付方式改革的要求，不断调整病种结构，通过推进内科手术化、外科微创化、内科介入化等理念，不断优化医院的收支结构。可见，DRG支付方式改革与公立医院高质量发展的目标高度契合。

通过DRG支付改革，医院可以优化病种结构，使其成为推动医院高质量发展、公立医院绩效考核的抓手。比如，医院规定RW（相对权重）值小于0.5的化疗患者不收入院。按照此项规定，在我院年均约3万例次的化疗中，24000余例次在门诊完成，其余5000余例次在日间病房完成。

经过一系列改革创新，2019年，我院获得全国质量奖；2021年获得浙江首届“十佳医院”和浙江省人民政府质量管理创新奖。在2020年年度“国考”中，医院获得了全国排名第33位的成绩。

05

中国医院协会医院医保管理专业委员会副主任委员 赖永洪：

DIP规则下 医院要做好三件事

“十四五”期间，医保支付方式改革将成为公立医院高质量发展的新动力，公立医院将获得更好的发展态势。广东省广州市于2018年1月1日开始实施基于大数据的按病种分值付费（DIP）。4年多来，我们在实践与思考中不断总结和提高。DIP规则下强化医院医保管理内涵，我认为要做好3件事。

第一，为参保人提供优质的医疗服务，同时获得合理的支付。实现这个目标的前提是医院管理须遵循DIP改革的相关要求。

第二，通过管控诊疗成本获得经济效益。诊疗成本管控是建立在医院管理会计理念和模式上，而不是建立在财务会计理念和模式上。诊疗成本的合理管控来自于不断规范、日趋合理的诊疗行为。

第三，制订和完善DIP规则。常有医院管理者有这样的疑问：医保按DIP支付会不会限制医疗技术的进步？4年多的实践告诉我们，只要管理得当，DIP支付政策只会促进医疗技术不断进步。

06

江苏省南京市医疗保障局医药服务管理处处长 薛虹：

用绩效分配改革优化医院业务结构

2022年1月1日，南京市启动DRG支付方式改革。南京的DRG支付方式改革有一个特点，即设置了医院的级别系数。不同级别和等级的医院对应不同的级别系数，并以此进行结算和支付调整。医保结算后，医院获得的资金也不是简单地按照“收减支”的结果进行分配，而是进行内部的调剂、平衡，充分体现服务质量和技术难度，包括收治患者急难危重程度、医保费用管理水平、病案质量等。医院对科室的上述指标进行考核，并在不同科室间进行结算和支付调整。医院通过这种方式，对承担急难危重的临床科室给予相应的绩效体现。

此外，南京市各医疗机构通过优化绩效分配方案，给予代表医院学科发展方向、具备核心竞争力的专科以绩效体现；对DRG质控管理中发挥关键作用的部门和岗位，如病案室、编码员、临床药师等，给予相应的绩效倾斜。相反，对医保管理效能不高、DRG支付超支严重的专科给予适当的绩效约束。南京市通过建立这样的激励和约束机制，确保医院持续发展。

07

华南理工大学附属第六医院院长 关紫云：

用好医保结余 体现优劳优酬

DRG支付方式改革对医院的管理，包括医疗质量和管理效能的提升、运营理念的转变、信息化建设的加强等，产生强大的推动作用。在DRG支付方式改革的过程中，医院管理者普遍关注如何利用DRG付费进行绩效管理，或者说，怎样才能更好地发挥医保结余的激励作用。

为了回答这个问题，华南理工大学附属第六医院围绕DRG支付方式改革，开展了全面的绩效改革。其中一个比较重要的举措，就是改变了之前比较粗放的、按照科室收支结余计算科室绩效的方式，转而采用RBRVS（以资源为基础的相对价值比率），同时引入DRG点数理念。通过改革，医院绩效分配除了能体现多劳多得外，还能充分体现优劳优酬。

08

中山大学附属第八医院副院长 李建林：

四项工作助力DIP政策落地

2020年3月25日，深圳市医疗保障局和深圳市卫生健康委联合发文，全面推行医保按DIP付费。为此，我院充分做好4个方面的工作，确保DIP改革顺利落地。

一是迅速组织学习相关政策。医保办牵头组织学习，通过学习与培训，让科主任、护士长、医生知道DIP付费包含哪些重要系数和指标，以及主要诊断、操作、手术选择的原则和编码填写的规范。

二是提升病案管理水平。病案科对病案首页的填写、操作项目的选择等进行了培训。为鼓励医生参加病案编码培训，医院对取得病案编码员证的医生给予奖励。

三是提升合理用药水平。实行医保按DIP支付后，医院管理的关键是控成本。我院强化相关管理，通过规范抗菌药物和其他药物的使用，不断优化成本结构。

四是优化并严格执行临床路径。临床路径是规范诊疗行为的有效抓手。医2务和质控部门通过管理软件对临床路径的开展情况进行监测。

09

吉林大学中日联谊医院副院长 顾锐：

DRG支付方式改革提升医院运营效率

医保管理与医院运营管理密不可分。DRG支付方式改革实施以来，我院从病案首页质量提升、保证DRG入组质量、规范诊疗行为和合理控制成本4个方面强化管理，有效促进医院运营效率的提升。

首先，医院组织相关专家，深入各个临床科室进行病案首页填写的培训。随着改革的深入，编码员队伍的重要性日益凸显。医院通过提高编码员待遇等措施，不断培养病案编码员队伍。

其次，医院进行流程改造，提高病案归档和数据上传的效率，加强首页清单同传和对上传信息的纠错。

再次，医院开展与DRG支付方式改革相适应的全成本核算，初步模拟各个病种的盈余情况，剔除不必要的耗材支出，增加技术性收入。医院限制非必需耗材和限制辅助类药品的使用，逐步降低诊疗成本。

最后，医院加强临床路径管理，促进临床路径系统和电子病例系统的融合。