现代医院管理标准化制度体系建设的探索

现代医院管理标准化制度体系建设的探索

来源: 中华医院管理杂志, 2022,38 (12):877-881

作者:袁海鸿  王子姝  李娅芳  王子元

DOI:10.3760/cma.j.cn111325-20220915-00799

摘  要

北京协和医院应用标准化管理理论，以建立科学规范的制度管理机制为重点，通过系统性的实践，开展了现代医院管理标准化制度体系建设的探索。医院将标准化的简化、统一、协调、最优、竞争原则应用于现代医院管理制度体系建设实践，提出基于标准系统管理理论的标准化制度体系建设的基本方法，即制度体系架构标准化、制度建设过程标准化、制度管理机制标准化，以期有效解决医院制度建设中普遍存在的缺乏系统性、实践性与可持续性的问题。制度的价值与生命力取决于其可持续的发展，按照系统效应、结构优化、有序发展与循环控制的标准系统管理原理，可推进医院制度体系的优化，值得深入探索与实践。

前  言

建立完善现代医院管理制度，实现医院治理体系和治理能力现代化，是推动医院高质量发展的重要基础，对推进健康中国建设具有重大意义。北京协和医院在总结百年医院管理制度建设经验的基础上，应用标准化管理理论，以建立科学规范的制度管理机制为重点，通过系统性的实践，开展了标准化制度体系建设探索。

现代医院管理制度是指适应社会发展趋势，维护民众健康权益，着眼全民共享目标，在新型公共治理框架下形成的政府、所有者代表与医院之间责任和权利关系的一系列制度安排；也是建立在医院科学合理的功能结构基础上，遵循行业发展规律，改进管理，提高效率，实现办院宗旨的一系列医院制度的总和。现代医院管理制度包括3个层面，即宏观层面的政府治理制度、中观层面的法人治理制度和微观层面的医院内部管理制度。建立现代医院管理制度，对医院来说最重要的是完善内部管理制度建设，建立以医院章程为核心的制度体系。

一、现代医院管理制度建设现状及存在问题

《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发［2017〕67号）下发后，全国各级医院尤其是试点医院以章程为统领，以政策法规为依托，制定完善了一系列规章制度，在现代医院管理制度建设方面进行了颇有成效的探索。但目前医疗机构制度建设尚存在一些问题亟待改进，包括制度建设水平参差不齐，制度的建立和执行缺乏系统性、实践性和可持续性，存在制度不适用、不配套、不完善现象，以及制度执行不到位、不连续等。

（一）制度建设缺乏系统性：一是医院制度建设中，各项制度多以部门为单位制定，缺少院级层面的统筹，易出现重复制定、内容重叠甚至冲突的情况；二是缺少系统清晰的分类标准，院级制度与部门制度层级混乱，管理制度与管理流程或程序文件混编，制度名称中“制度”“规定”“管理办法”“实施细则”等使用混乱。

（二）制度建设缺乏实践性：一是缺少规范的制度管理规定来明确制度立项、起草、审议、审批和发布管理流程，既影响制度建设质量也必然影响管理效果；二是制度执行层面，基于质量控制的技术规范、作业指导、标准操作流程不健全或缺失；三是制度实践中缺少有效的培训、评估、监督与考核，导致制度与实际运行脱节，制度未能有效执行。

（三）制度建设缺乏可持续性：制度管理过程往往欠缺动态更新与定期校验机制。在国家政策法规、外部环境、内部战略或工作方式发生改变时，相关制度修订或废止滞后，使得不符合客观实际的制度长期“带病”运行，繁冗叠加的制度未及时统一与简化，导致制度管理效能不断衰减，影响制度权威与医院绩效。

二、现代医院管理标准化制度体系建设的理论依据

（一）标准化理论：中国国家标准GB/T200001-2002中将标准化定义为：“为了在一定范围内获得最佳秩序，对潜在问题或现实问题制定重复使用和共同使用的条款的活动。” 在标准化的实践和发展中，学者总结出标准化的5个原理，即简化节约原理、统一效能原理、协调一致原理、总体最优原理和有效竞争原理。

简化节约是标准化的基础，通过简化，达到节约目标并实现全局功能的最优化；统一效能是标准化的目的，通过统一复杂事物，优化结构并实现最佳的经济和社会效能；协调一致是标准达到广泛认可的必然过程，通过协调达到一致，从而增强标准的社会认可度和实施效果；总体最优是标准化所要实现的功能，标准化的结果是追求总体最优化；有效竞争是标准化战略作用的具体体现，通过标准制定使国家、行业和组织抢占竞争的制高点。

可见，标准化是建立有利于社会经济发展最佳秩序以取得良好效益的重要途径。在现代医院管理中，制度建设的标准化是建立高效、协调、规范的管理秩序，构建科学管理体系的需要，也是提升管理绩效、实现高质量发展的需要。

（二）标准系统管理理论：标准系统是指为实现确定的目标，若干相互依存、相互制约的标准组成的具有特定功能的有机整体。对标准系统的有效管理将决定标准化的成败。李春田认为，标准系统管理主要包括系统效应原理、优化结构原理、有序发展原理和循环控制原理。其中，系统效应原理指出，要使标准化工作收到实际效果，必须建立起整个标准化系统；优化结构原理指出，标准系统要发挥出较好的效应，必须将结构的优化放在首要位置；有序发展原理指出，在对标准系统进行管理时，要注意标准系统的新陈代谢，及时制定必要的新标准；循环控制原理指出，标准系统需要管理者收到信息反馈后进行主动调节，才能使系统处于稳定状态。

1.系统效应：是现代医院管理标准化制度体系建设的基本原则，标准化制度体系的整体效益，来自于各项制度相互协调的统一系统，医院管理制度体系的整体性要放在优先地位，而不仅仅局限于每一项具体制度，制度体系的规划、分工、衔接与发展都须遵循。

2.结构优化：医院标准化制度体系的组成并非每一项制度的简单堆积，需要建立制度结构层次与序列科学合理的系统，包括制度体系的层次结构、序列结构，也包括制度的简化统一、制度之间的协调与合理组合，以及与技术规范、业务流程的协调。

3.有序发展：医院制度体系建立是动态过程，每一项制度的建立与变化，难免出现互相重复、互相矛盾、互相衔接的问题，因此制度体系的有序程度是保持体系稳定并向更高水平过渡的重要基础，从而实现制度体系的新陈代谢和有序发展。

4.循环控制：医院制度体系的标准化，从某种意义上是不断的从环境中获得信息并进行加工，制定出规则，建立标准化制度体系的过程。同时，在制度运行过程中不断地获得环境变化的有效信息，对制度体系进行控制。循环控制是实现医院管理标准化制度体系不断完善的决定性因素。

三、现代医院管理标准化制度体系建设实践

2018年，北京协和医院成为国家卫生健康委员会开展制定医院章程的试点单位。医院应用标准化管理原理，于2020年由院级制度主管部门（院办公室）牵头，制定出台《北京协和医院制度建设管理规定》，系统规范制度建设全过程管理，完善医院制度治理顶层设计，开展了基于标准系统管理原理的制度体系架构标准化、建设过程标准化、管理机制标准化并持续改进的标准化制度体系建设的实践探索。

（一）制度体系架构标准化：

1.确定制度层级：医院制度广义范畴自上而下包括国家与上级的法律法规政策文件、院级管理制度、部门与科室工作制度（手册）3个层级。其中，国家法律法规政策、行业指导性文件是医院制度的基本遵循。院级制度是以医院名义发布，对全院医疗、教学、科研、管理等行为具有普遍约束力，在较长时间内适用的规范性文件总称。是否确立为院级制度，一是判断其管理范畴是否涉及医院全局性工作或全体人员，二是判断其管理内涵是否涉及医院多领域或多部门。满足上述两项标准之一即可预设或界定为院级制度。院级制度根据规定范围、层次和效力可分为3级。其中，一级制度为综合性管理制度，是对某一方面业务进行全面、总体规范的制度，或涉及规范2个及以上业务领域的制度，一般称为“制度”或“规定”；二级制度是对某类具体业务活动进行规范的制度，一般称为“管理办法”；三级制度是对二级制度具体实施所做的操作安排，一般称为“实施细则”。部门、科室工作制度（手册）是基于上级及医院制度制定的有一定适用范围的具体工作规程。

2.划分制度类别：制度体系要确保覆盖医院各部门业务领域，又充分反映部门管理职能。医院通过调研论证，构建了涵盖党政管理、医疗管理、教育管理、科研管理、人事管理、信息管理、运营管理、后勤管理、服务管理、文化管理和多院区管理的11大类489项院级管理制度。

党政管理涵盖医院党委与行政办公、组织、统战、群团、纪检监察、新闻宣传、国际合作、法务等相关管理制度，共70项（14.3%）；医疗管理涵盖医务、护理、医院感染管理、药事、门急诊等医疗管理制度，是院级制度体系的主要组成部分，共139项（28.4%）；教育管理涉及各类医学生、规范化培训医生、博士后、进修人员以及教育资源、教学经费、师资等管理制度，共24项（4.9%）；科研管理包括科研课题、实验室、生物安全、科研经费、成果转化、伦理审查、科研诚信与学术道德等内容，共27项（5.5%）；人事管理包括岗位、招聘、考核、档案、薪酬待遇等管理制度，共31项（6.3%）；信息管理涉及信息系统、信息网络、系统研发、网站机房、信息安全等方面，共20项（4.1%）；运营管理涉及财务、资产、内控、审计、绩效、价格、医疗装备、器械耗材管理等方面，共55项（11.3%）；后勤管理包括餐饮、保洁、安保、运维、物业、物流、环境、工程建设、安全生产等管理制度，共40项（8.2%）；服务管理包括患者满意度、健康教育、预约诊疗、行业作风、投诉信访等内容，共20项（4.1%）；文化管理涉及宣传、表彰、离退休人员服务、工会工作等方面内容，共26项（5.3%）；多院区管理包括一院多区同质化、属地化管理相关规定，共37项（7.6%）。

3.制定制度模板：医院制度是具有管理属性的管理规范而非技术标准，其结构采用标准化文本格式。模板要素包括：①制度名称，根据制度内容、约束对象等确定。②制度正文，参照GB/T1关于标准的结构和编写规则，依次包括总则部分，介绍制度制定目的、依据、适用范围、约束对象及范围；责权部分，介绍制度涉及的管理体制、工作机制、部门/岗位职责权限；规范部分，介绍制度规范的相关流程、业务活动内容与管理控制要求；监控部分，介绍制度涉及的监督与检查对象、方法、标准与奖惩；附则部分，介绍生效日期、废止说明、解释权归属、相关附件等。③制度编码，包含制度类别、序号、年份等要素。另外，制度文字表述应力求准确简洁，逻辑科学，篇幅适宜，原则上保持在1000字左右；需详细说明的，另行制定实施细则或补充性管理规定。

（二）制度建设过程标准化：

1.制度立项：制度的制定遵循依据性、主题性、科学性、管理性、规范性和可操作性的原则。制度立项是医院管理部门基于特定管理职责，以国家相关法律法规、行业标准、指南共识、上级政策、文献数据为指引，针对相应领域的管理目标与过程，聚焦质量控制及风险防范，而开展制度建设的动议。制度立项包括主体、名称、目的与依据、适用范围与进度等，立项报告经部门审议，主管领导审批后报制度建设主管部门。

2.制度起草：主责（职能）部门按照制度立项计划，负责制度起草工作。起草制度应明确管理目的、依据、标准、环境与对象，经过充分调研论证，按照制度模板要素规定撰写，形成制度“初稿”。现行制度被新制度取代的，要明确予以废止。制度属暂时使用的，即正式建章立制前的试验性规定需在名称中加“暂行”或“试行”，待成熟后正式制定。

3.制度预审：部门完成制度“初稿”后，围绕制度的规范性、适用性、科学性、系统性进一步调研论证，广泛征求意见，着眼工作实际与未来发展，注重与现有制度的衔接、配套，形成“征求意见稿”。

4.制度会签：根据制度“征求意见稿”涉及领域，组织相关部门进行阅研、会签，提出修改或完善意见；对可能存在法律风险的制度，还应提交法务部门进行合法性审查。汇总各方面意见后，主责部门进一步修改完善，报主管领导审签，形成制度“送审稿”。

5.制度审核：制度“送审稿”在正式审批前原则上须提交至有关专家委员会，对制度的专业性、规范性、系统性等进行审议，审议后由委员会秘书处将审议意见反馈给主责部门。主责部门按规范要求进行修订、整理、校核、排版，形成制度“草案”。

6.制度批准与发布：制度“草案”由主责部门提交制度建设主管部门审核，按类别提请医院决策层审批。主管部门将制度审批意见反馈给主责部门，修改完善后由主要领导签发，按医院红头文形式印发。同时，有关制度需按相应规定向上级机关报备或批复。

7.制度集中修订：2020—2021年北京协和医院按照标准化制度体系建设流程，集中开展了院级制度修订工作。第一阶段，专项工作组组织全院职能部门和平台科室进行制度目录修订。其中，第一轮各部门梳理现行制度目录，专项工作组按照制度体系架构标准化要求，对500余条制度目录进行分析、筛选，提出增删改意见。各部门根据目录修订意见，进行第二轮目录修订，与工作组多次商榷，完善框架体系。专项工作组将院级制度目录集中报审立项。第二阶段，主责部门组织开展立项制度起草工作，按制度建设过程标准化要求，形成制度“初稿”→“征求意见稿”→“送审稿”，再经专项工作组审核、部门会签、专家委员会审议形成制度“草案”。第三阶段，制度“草案”通过专项工作组全面审校，提请医院决策层批准，形成《北京协和医院管理制度汇编（2021版）》，共100余万字，构建了现代医院标准化制度管理体系。

（三）制度管理机制标准化：

1.制度管理体系：医院标准化制度体系建设是管理主导、专业支撑、全员参与、持续改进的系统工程。制度建设主管部门总体负责制度体系建设，包括制度建设的系统规划、组织实施与追踪管理， 负责制度建设的标准与标准系统建设以及制度文件的规范与发布；管理主责部门是医院制度的建设主体，负责本部门、本领域和授权范围内制度的立项、起草、修订、培训和执行，倡导全员参与，落实制度的全周期标准化管理机制；各部门负责人是部门制度建设的第一责任人，部门制度专员是制度建设的具体负责人；管理专业委员会负责审议管理领域制度，医疗、科研、教学、医技、护理委员会负责审议业务领域制度，医院决策层按医院章程规定权限负责制度审批。

2.制度推广与培训：制度批准发布后，主责部门根据制度性质、内容、适用范围，组织开展制度的推广、宣传、培训工作，提升各级管理者与全体员工对制度体系意义与相应制度的认知，关注培训效果，保障制度执行。

3.制度执行：制度管理主责部门应始终关注制度与业务的融合，将制度嵌入业务系统，监测制度的实际运行效果。执行层面的工作制度由相应科室或部门结合实际制定并动态更新，适用于本部门工作人员，包括技术规范、作业指导书、标准操作流程等。制度执行涉及多部门的，需明确各方职责和协调机制。

4.制度监督与考核：制度主管与主责部门制订年度、季度追踪管理计划，围绕制度运行质量开展日常监督，公开检查要点、频次和结果，检视描述制度运行中的问题，有效反馈并持续改进。完善制度管理的考核与激励机制，确保制度切实落地，高效运行。

5.制度评估与优化：制度标准化管理坚持全周期管理理念，围绕医院的宗旨、目标与愿景，建立制度评估与优化机制，定期梳理现行制度，完成废、留、立、改等工作。包括：基于政策或事实的需要，调整制度内容；根据国家有关法律法规、规章和规范性文件的修订或废止，及时跟进；不断更新工作手册，完善管理流程文件等。

四、讨论

北京协和医院应用标准化管理的基本原理，基于“简化、统一、协调、最优、竞争”的标准化方法，以医院章程为核心，以制度体系架构标准化、建设过程标准化、管理机制标准化为重点，从工作启动、成立组织、目录修订、内容修订、审核会签到批准发布，历时20个月，初步建立了现代医院管理标准化制度体系。

医院通过建立制度管理的标准化与标准系统，形成了一套可持续发展的良性制度体系，从根本上解决了以往制度建立和执行中缺乏系统性的问题，不适用、不配套的制度得到及时更新和完善，制度执行有效性大大提高。实践证明，建立医院制度管理的标准化与标准系统，需要遵循标准化管理的系统效应、结构优化、有序发展与循环控制的基本原理，有利于医院建立可持续发展的制度体系。医疗系统具有高专业性、风险性、协作性特点，其管理制度体系的标准化对医院高水平运行与高质量服务具有重要价值，值得持续探索。

标准化制度体系建设也是推动医院内部治理现代化、规范化、国际化的必然要求。医院管理制度集中反映了医院的管理标准、工作标准和技术标准，体现了管理要求与目标，明确了部门、科室、岗位的职责与分工，从而确保医院各类技术规范与质量标准的全面实施。北京协和医院于2010年首次通过了GB/19001-2008/ISO9001：2008质量管理体系认证，院内许多科室陆续开展了相应专业领域的质量认证，为医院标准化制度体系建设积累了经验和基础。此外，医院制度体系与医院客观环境息息相关，需要随着国家政策与发展环境变化尤其是高质量发展要求而不断改进和优化。医院管理制度与医院评审、评价以及质量认证的有效衔接，同样值得深入研究。

现代医院管理标准化制度体系建设是医院标准化管理的有益探索与实践，可持续发展是标准化制度体系建设的灵魂，也是创新管理、推动变革、提升治理的有效载体。