多维度践行分级诊疗 打造院社患多赢格局 | 分级诊疗体系建设

多维度践行分级诊疗

打造院社患多赢格局

分级诊疗是深化医药卫生体制改革、优化医疗资源配置、破解群众“看病难、看病贵”的核心举措，是构建优质高效医疗卫生服务体系、推进健康中国建设的关键支撑。其核心要义为基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，旨在按疾病轻重与诊疗难度，实现不同层级医疗机构分工协作、高效衔接，让优质医疗资源普惠于民，筑牢全民健康防线。

作为北京市朝阳区南部紧密型城市医疗集团牵头单位，北京市垂杨柳医院（清华大学附属垂杨柳医院）立足公益属性与区域责任，在传统分级诊疗基础上守正创新，多维度推进落地实践，全力打造医院、社区、患者多方共赢的医疗服务新格局。

传统分级诊疗以资源下沉、双向转诊、远程协同、基层赋能为核心抓手，是构建有序就医格局的基础支撑。朝阳区南部紧密型城市医疗集团紧扣国家改革要求，以24家成员单位为载体，形成“三级医院牵头、二级医院支撑、社区卫生服务中心筑基”的协同体系，扎实推进传统分级诊疗落地见效。

畅通双向转诊，实现急慢分治有序分流。在区卫生健康委指导下，集团完善了转诊规范与流程，建立高效转诊通道，明确急危重症向上转诊、稳定期康复患者向下转诊的分流标准。依托北京市基层卫生预约转诊服务平台、区域医疗双向转诊系统，并辅以微信群实时沟通协调，下放充足的预约号源，实现集团内及时顺畅转诊。2025年，集团上转患者4204人次，较去年同比增长15.97%；下转患者28,873人次，较去年同比增长211.1%，分级诊疗体系从“制度设计”变为“就医现实”。

推动资源下沉，全面提升基层诊疗能力。坚持“强基层”导向，牵头医院常态化派驻专家与技术骨干，2025年派出责任主任723人次、专业技术人员1618人次，开展线上线下培训294场1986人次，免费接收59名社区医生进修学习，全方位补齐基层人才短板。同时在集团内推行同质化管理，指导社区建立诊疗标准化操作流程、优化质控标准、推动检验检查结果互认，助力集团内诊疗标准、服务流程、质量管控日趋统一，让基层能“接得住、管得好”。

深化远程诊疗，打通便民服务壁垒。依托信息化平台搭建远程诊断体系，实行“基层检查、中心诊断”的模式，2025年完成放射远程服务13272人次、心电远程服务504人次。通过专科会诊群实现实时病例沟通、技术指导，弥补基层技术短板，让群众在家门口就能享受三级医院的诊断服务，减少往返奔波，提升就医便捷度。

推进资源共享，集约高效配置医疗资源。统筹建设区域性消毒供应共享指导中心，破解基层资源不足、重复投入、运营成本高、技术质控弱等难题。集团消供中心常态化开展督导与培训，除大讲堂外，结合成员单位实际加开了理论与操作相结合的小课堂，切实提升成员单位实操能力与水平，实现集团内消毒灭菌质量同质化，并对部分成员单位提供了免费洗消的集团内部业务，严守质量安全底线。

在夯实传统分级诊疗基础上，朝阳区南部紧密型城市医疗集团立足群众需求与基层实际，创新推出胃肠镜直通车、慢性病全流程管理、检验委托合作、专病特色科室建设等务实举措，让分级诊疗更贴合民生、更具实效。

打造“胃肠镜直通车”，缩短就医等待周期。聚焦群众胃肠镜检查预约难、等候久的痛点，集团创新推出“胃肠镜直通车”服务，将初筛评估、术前检验、麻醉评估等环节下放至社区，简化预约流程、打通转诊绿色通道，与各成员单位实现协同联动，实现该项检查的分级、分段诊疗。该模式大幅缩短患者等候时间，避免患者多次往返大医院进行前期准备，为消化道早癌筛查争取了宝贵时间窗。

推行慢性病全流程管理，构建全周期健康防线。针对慢性肾病和儿童生长发育异常这“一老一小”两大群体，集团启动慢性肾病、儿童保健全流程管理试点，组建专家团队、制定标准化服务路径、开发专属服务包，推行“社区筛查—特色干预—医院转诊—随访管理”一站式的慢性病管理模式。以儿童生长发育为例，医院已设计了0~1岁服务包（350元/5次）和1~3岁服务包（480元/6次）两款儿童保健基础服务包，以及一款医院转诊的强化服务包，并已在两家社区卫生健康服务中心试运行，受到社区居民尤其是年轻父母们的认可与好评。

深化检验委托合作，补齐基层服务短板。与多家社区卫生服务中心建立检验外送协作，明确送检流程、保障检测质量，推行“基层采样、中心检测、结果互认”模式，弥补基层化验检查能力短板。目前服务范围持续扩大，既方便居民就近完成检验，又确保检测结果精准权威，实现资源共享与便民服务双赢。

建设专病特色科室，打造“一社区一特色”品牌。以专病建设为抓手，与基层机构共建高血压、冠心病、2型糖尿病、中医痹症等14个专病特色科室，打造“一社区一特色”服务品牌。同时推进呼吸慢性病康复、安宁疗护等共建病房建设，规范管理流程，进一步拓宽社区的接诊范围、提升接诊能力，让基层服务更具针对性和专业性，为患者“上转顺畅、下转有序”、形成分级诊疗闭环奠定更加坚实的基础。

面向“十五五”，朝阳区南部紧密型城市医疗集团将始终以群众健康为中心，立足百姓就医需求与社区发展双重需要，持续深化紧密型城市医疗集团建设，推动分级诊疗体系全面落地。

未来，集团将聚焦一体化治理、资源全域共享、智慧赋能、服务连续四大方向，深化理事会实体化运作，完善“1+3+N”协同运营模式；推进检验、影像、超声、微创介入、消毒供应五大中心全覆盖，实现资源集约共享；构建综合医疗、教育培训、健康促进、科研转化四大平台，打造协同服务闭环；做实责任主任机制，打通政策落地“最后一公里”；强化人工智能辅助诊疗、信息互联互通等智慧赋能，提升服务效率与质量。同时持续优化双向转诊、慢性病管理、便民直通车等服务，推动三级医院聚焦急危重症、二级医院强化中间衔接、基层机构做实首诊与健康管理，形成功能清晰、分工协作的优质格局。

分级诊疗体系建设任重道远，民生福祉始终是前行方向。朝阳区南部紧密型城市医疗集团将以久久为功的定力、守正创新的活力，持续多维度践行分级诊疗，不断完善院社协同机制，全力打造医院提质、社区增效、患者受益的多赢格局，让分级诊疗真正落地生根、开花结果，切实把改革成果转化为群众看得见、摸得着的健康福祉，为健康北京、健康中国建设贡献朝阳力量！

文：吴兴海 崔宏力

作者单位：清华大学附属垂杨柳医院