2025年度全省医保基金监管飞行检查工作方案
为深入贯彻落实习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，全面贯彻党的二十届三中全会精神，按照二十届中央纪委四次全会有关部署以及省纪委十三届五次全会要求，深化全省医保基金管理突出问题专项治理，推进医保飞行检查常态化，切实维护医保基金安全，严厉打击医保领域违法违规行为，根据国家医保局安排，省医疗保障局、省卫生健康委、省药监局决定2025年继续在全省范围内开展医疗保障基金监管飞行检查（以下简称省级飞检）。为做好省级飞检工作，制定本方案。
一、检查范围和对象
（一）检查范围
省级飞检范围为全省12个市（不包括本溪、铁岭市）。
（二）检查对象
检查组从被检市选取7家定点医疗机构、1家医保经办机构以及30-40家零售药店开展现场检查。2025年共组织16组省级飞检，除覆盖12个市以外，沈阳、大连市分别加查一次，检查对象不包括经办机构；省医保局对定点医药机构数量多或基金运行风险高的市，增派飞检队伍。除省医保局指定外，2022-2024年度已经接受国家或省医保局组织现场检查的定点医药机构，原则上不作为本年度省级飞检的检查对象。
（三）检查对象的选取
⒈定点医疗机构：现场检查三级和二级定点医疗机构各1家，二级及以下定点医疗机构5家。检查组按照全省医保基金管理突出问题专项整治要求，综合考虑2025年检查重点领域、自查自纠情况、投诉举报以及大数据筛查等因素指定或随机抽取。
对于已实现三级医院国家和省级飞检全覆盖的市，由检查组从接受过2022年及以前年度检查的三级医院中，根据2025年自查自纠情况确定1家开展省级飞检“回头看”。
⒉定点零售药店：定点零售药店具体检查数量由省医保局根据各市实际情况确定，另行通知。检查组按照全省医保基金管理突出问题专项整治要求，综合2024年度统筹基金使用、药品追溯码线索以及2025年自查自纠、投诉举报和数据筛查线索等情况指定或随机抽取。
⒊经办机构：被检市医保中心。
⒋省医保局可以根据工作需要、举报线索、数据分析疑点等，直接指定现场检查对象。省级飞检结束后，现场检查对象可不纳入被检市医保局本年度日常现场检查范围。
（四）现场检查时间
省级飞检依据《辽宁省医疗保障基金监管飞行检查规程》开展。各组现场检查时间原则上按照3周安排，根据工作实际如需延长检查时间的，应报省医保局同意。
二、检查内容
省级飞检对定点医药机构2023年1月1日至2024年12月31日纳入医保基金支付范围的所有医药服务行为和费用进行检查，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2025年度。对经办机构2024年度医保基金管理使用情况进行全面检查，视情延伸检查范围。重点检查内容：
（一）定点医疗机构。一是聚焦骗保行为，包括拉拢诱导参保人虚假住院、收集医保凭证空刷套刷、无资质人员冒名违法开展诊疗活动、伪造医学文书、虚构医药服务项目，重点核查超长住院、频繁住院、结队住院以及利用困难群众、大病患者优厚待遇骗保等问题。二是聚焦重点领域，对已下发问题清单开展自查自纠的心内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肺癌、麻醉、重症医学等9个领域，着重检查自查自纠情况；对肿瘤、口腔、内分泌等3个领域，着重检查典型性违法违规问题。三是聚焦突出问题，包括异地就医、处方流转等领域的违法违规问题，落实医保支付方式改革中的高套分组、冲高点值、转嫁费用等问题，医保基金使用管理制度建设、实施等内部控制情况，关注涉嫌不正之风和腐败的问题。
（二）定点零售药店。一是空刷套刷医保凭证骗保问题。二是无处方或伪造变造处方骗保问题。三是用好药品追溯码线索，查处参与或协助倒卖“回流药”问题。四是诱导协助他人违规购药问题。五是特别要聚焦特殊药品使用中的“假病人”、药店自行伪造或勾结医药代表开具“假处方”等问题。六是串换医保药品问题。
（三）参保人。重点检查利用享受医疗保障待遇的机会，参与或协助定点医药机构欺诈骗保、倒卖“回流药”问题。
（四）医保经办机构。一是履行定点服务协议情况，包括审核、结算、拨付、核查等情况。二是履行参保人待遇审核及支付情况。三是防范业务、财务、安全、廉政风险等管理情况。四是医保智能监管子系统应用，事前事中事后全过程智能监控、全量费用智能审核等智能监管情况。五是2023年省级飞检以及历次国家和省级飞检查出问题整改情况。
三、检查组织
（一）组长及联络员
省级飞检组由各市医保局分别组建，实行组长负责制，参检市医保局分管基金监管的副局长担任省级飞检组长，全面负责检查工作。参检市医保局基金监管科（处）担任副组长，协助组长工作。各市可根据需要商卫生健康和药监部门派员参加。省医疗保障局指派人员担任省局联络员，负责协调省级飞检相关工作，收集整理相关资料，跟踪问题整改结果。
（二）检查组人员组成
省级飞检组一般在50人左右。人员组成包括：参检市抽调人员，第三方机构人员以及省医保局、省卫生健康委邀请的临床、价格、医保等专家。
1.参检市抽调人员：由参检市医保局从本市行政、经办等机构抽调，市卫生健康委协助组织临床等专家参检。主要包括医保行政执法人员（不少于10人）、经办机构相关人员，以及从定点医药机构、合作的保险公司等单位抽调的专家。以上人员40人左右，交通食宿费用及补助等由参检市结合实际情况安排。
2.第三方机构工作人员：包括信息技术服务人员（3-4人）、医疗专家（3-4人）、财务分析人员（不超过2人）。具体人员安排由省医保局与招标确定的第三方机构协商确定。
3.医保、价格及临床专家：省医保局、省卫生健康委聘请医疗机构医保管理、价格管理以及肿瘤、口腔、内分泌诊疗等方面专家（3-5人）参与检查。
（三）检查组人员分工
省级飞检组组建后，组长负责安排人员与任务分工，单设经办机构检查组（5-7人）开展工作。省医疗保障局将根据各组检查能力，视情从其他市选派人员帮助检查或实习等。参加飞检人员均应服从组长安排。
四、时间安排
（一）前期筹备
⒈提取数据和收集政策文件。2025年5月10日前，各市医疗保障局完成提取定点医疗机构2023年1月1日到2024年12月31日的全部医保结算数据（中心端）和发生统筹基金的定点零售药店同期医保结算数据（中心端）并保存在基金监管科（处），收集本市2023-2024年执行的政策文件、协议等并发送省医疗保障局基金监管处。被检定点医药机构端相关数据，待检查对象确定后马上提取。数据由省级飞检组行政人员与被检地行政人员当交接。
⒉组建检查组。5月下旬，省医疗保障局根据各市情况确定省级飞检组与被检市及配合的第三方公司的对应关系。参检市根据对应关系，提前与被检市组织提取和交接数据，抽调人员组建检查组，及时开展培训，组织第三方公司加强数据分析，提前发现疑点线索，精准、有效开展现场检查。
（二）现场检查
⒈检查模式。6-10月底，对全省12市开展省级飞检。省级飞检全面推行“四不两直”检查模式，直插现场开展检查。省医保局确定各组具体检查时间，根据工作进展对检查组、被检市以及对应关系适当调整。
⒉问题认定。检查组对涉及诊疗专业性、技术性的问题，要充分听取专家意见。对违反卫生健康相关法律法规的问题，由卫生健康部门等依职责组织负责认定。对检查中发现的重大问题、争议性问题，由飞行检查组组长、副组长等通过集体讨论、集体研究的方式进行认定，必要时向省医保局报告，省医保局视情征求卫生健康、药监部门意见。
⒊结果反馈。现场检查结束后，省级飞检组负责向被检市、被检机构反馈检查结果。对于存在区域性、典型性、普遍性问题的地区，省医保局将向被检市政府通报检查情况，并抄送省卫生健康委、省药监局。省医保局拟于检查中期和检查结束后召开会议，推进省级飞检工作，总结交流检查经验。
（三）后续处置
⒈依法依规处置。被检市医保局依法依规做好追回基金、行政处罚、解除协议、公开曝光等后续处置，对违法违规情节比较严重的案件所涉及的医务、经营管理等人员，按规定进行医保支付资格记分管理；对协助或参与骗保的参保人，通过暂停联网结算、限定服务机构、控制单方药量、费用单据提级审核等方式强化教育约束。
⒉加强部门联动。用好“行行衔接”机制，发现涉嫌无证行医、非法行医、伪造病历资料等及时向卫生健康部门移送；发现倒卖回流药、制售假药、非法挂证等及时向药监部门移送。用好“行刑衔接”机制，发现欺诈骗保、倒卖回流药等涉嫌违法犯罪的坚决移送公安机关。用好“行纪衔接”机制，发现党员干部、公职人员存在内外勾结、参与欺诈骗保等符合移送或信息贯通的违法违规情形，及时向同级纪检监察机关移送或信息贯通。
⒊报送整改报告。被检市医保局在收到省级飞检组书面反馈意见和移交资料30个工作日内，将整改工作情况上报省医保局，并抄送同级驻卫生健康委纪检组。处理完结后5个工作日内报送书面报告。
五、市级交叉检查
按照国家医保局要求，2025年由市级医保行政部门组织县区医保局（分局）组建检查队伍开展交叉检查。各市医保局要参照省级飞检模式，按照省医保局下达的任务指标（另行下发）制定检查计划，按照“四不两直”要求开展交叉检查，通过互检互查，实现互学互促。各市检查计划于5月15日前报省医保局，交叉检查于2025年10月底前完成。
六、工作要求
（一）高度重视
开展飞行检查是深入贯彻习近平总书记重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署的具体要求，是落实深化医保基金管理突出问题治理的重要举措。各级医保部门以及省级飞检组全体参检人员要高度重视，提高政治站位，强化责任担当，精心组织谋划，加强资金保障，确保2025年度省级飞检有力有序，取得实效。
（二）密切协同
各级医保部门要及时向纪检监察机关汇报省级飞检工作进展，检查中发现的涉嫌存在医药领域不正之风和腐败问题以及违法违纪问题，要加强与纪检监察机关的信息贯通，及时移交相关线索。被检市医保部门要密切配合省级飞检组工作，及时准备政策文件资料，指定专人负责迎检工作联络、全程跟组，协调处理检查有关事项，协助做好会议场地、住宿等相关保障工作；卫生健康和药监部门要积极协助支持。
（三）加强保障
各市医保部门要积极争取政府及有关部门的支持，加大对飞行检查经费保障力度，强化人力、技术、设备等支撑。参加2025年度省级医保飞行检查以及国家医保局、省医保局安排医保专项飞行检查的医保部门人员相关费用，原则上由派出人员所属单位安排，可在拨付至各市的中央财政医疗保障服务能力提升补助资金中按规定列支。省医保局将采用线上线下相结合的方式开展飞行检查业务培训，通过业务轮训、以查代训等方式，不断提升现场检查能力。
（四）严肃纪律
检查人员要严格执行《医保基金飞行检查行为规范（试行）》《飞行检查“十不准”》等文件要求，自觉遵守政治纪律、廉洁纪律、群众纪律、保密纪律、工作纪律。飞行检查期间，不准接受任何形式的礼品礼金，不准接受任何形式的宴请、旅游、娱乐以及其他与工作无关的活动安排，一律不准饮酒。飞行检查不得影响被检机构正常的工作秩序，保持良好有效沟通，尊重医护人员，公平公正、文明规范执法。
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