一张医保结算清单的信息传递使命

我是一张医保结算清单，存在于医保结算世界，跟人类相似，我也有自己的身体结构，不过不同于人类的头、躯干、四肢，我的主要组成部分包括患者基本信息、医疗费用信息和医保支付明细三大核心‌：

1、其中患者基本信息：身份标识体系：包含社会保障号码、医保电子凭证编号等唯一性标识，通过国家医保信息平台实现跨区域数据互通；参保属性维度：涵盖职工医保、城乡居民医保、异地就医备案等状态标签，直接影响统筹基金支付比例；

2、医疗费用信息：总费用拆分为药品费、检查检验费、手术治疗费等12大类48小项；通过「甲类全报、乙类部分自付、丙类全自费」的分类标识，可以展示患者自付比例；

3、医保支付明细：展示基本医保统筹基金、大病保险、医疗救助的分段报销数据，区分门诊慢特病、住院、家庭病床等不同场景的支付规则。

定点医疗机构是我出生和成长的地方，我的生日是在患者出院以后，不过在出生之前我就在孕育和成长之中，患者在出院前已经参加医疗保险是我出生的前提条件，在患者经历治疗过程同时，产生了病程记录及各项费用的记录，在结束本次治疗过程之后，编码人员对患者的诊断和手术及操作完成编码校对之后，我就长成了一张标准的医保结算清单，去实现我的历史使命。

说起我的使命，就是帮助定点医疗机构在给患者垫付医保费用之后，合法合规地从医保资金池取得对应治疗过程应得的医保费用，我和千千万万个肩负同样使命的小伙伴一样，带着我们共同的使命被定点医疗机构上传到医保中心。

不过既然是使命，肯定就会是一个复杂而艰难的过程，我和小伙伴们将会经历怎样的挑战并且为了应对这些挑战并且高质量完成历史使命，我和小伙伴需要做出怎样的努力呢？

第一关就是医保结算清单的上传，在上传过程中有一些小伙伴因为本身身体结构不完全，或者有明显缺陷的将会被拒之门外，定点医疗机构需要对这些小伙伴进行数据补全和矫正，再次上传直至成功上传到医保端；

第二关就是医保清单的质控环节，虽然结构完整并且没有明显的数据缺陷，不过仍然有不少清单由于编码不规范、有费用但是没有对应的手术或操作等原因，不具备继续参与后边关卡的条件，需要定点医疗机构继续在线提供帮助补充完善相关数据；

第三关就是医保端的病种违规智能筛查，通过考验小伙伴们被分到各种各样的类别中，主要包括：按DRG/DIP结算的清单、未达起付线的清单、按项目付费的清单、长期住院的清单、家庭病床的清单、对不上的清单等等，未通过考验的清单就包括被筛查出病种违规的清单、费用超低、费用超高和费用极高的清单，其中病种违规和费用极高的清单需要公示给定点医疗机构进行反馈辩解，医保中心会请医保专家和工作人员根据举证情况进行专业的判断，对于确定违规的清单不仅拿不到想要报销的费用，还将根据结算章程接受数倍的惩罚，对定点医疗机构来说是得不偿失的举动。

为了顺利通过第一关、第二关，我和小伙伴们需要努力保证“能入组”，而在第三关就是要保证“入对组”，我和小伙伴们既要通过院内自查还必须通过医保基金监管的智能审核，这样才能得到匹配的“分值”，说到“分值”这个概念，涉及医保结算世界的一套规则。简而言之，就是根据“疾病诊断+治疗方式”的共性特征确定病种“分值”，根据医疗资源消耗确定“点值”，根据区域内年度医保基金预算确定“系数”，根据分值、点值、医保报销比例确定支付总额的一套规则体系。作为最早实践这套规则的城市，淮安市医保将医保医疗服务监控精细化到诊疗行为，从而支持多项“支付与监管联动”模式的业务创新：

1、测得准：将临床行为过程监控应用于病种资源消耗历史数据的筛查，在分组、分值测算过程中解决了证实世界数据合理化，最大程度拟合真实病种成本，降本提质增效真实医疗价格市场发现，从支付价格制定层面支持医保端精准支付。

2、入组对：医保结算创新结算清单预入组模式，针对数据质控后的结算清单，入组前筛查诊断失真，入组中筛查诊疗偏离，从而实现病例个案的全量、自动化筛查，有效督促医疗端“不敢违规”，从有效结算层面支持医保端精准支付。

3、绩优奖：将结算清单数据质控和入组质控违规情况纳入DIP结算基金绩效考评体系，影响下一预结周期结算系数，促成医疗端从“不敢违规”转变为“不想违规”，从源头管控层面支持医保端精准支付。

4、医-保协同、相互赋能：医保精准支付的上述三个重要的结算环节质控，支持制度设计和制度运行不同结算的协同运行及其持续改进，通过引导定点医疗机构依从合规推动医疗向精细化管理要效益，实现医保精准支付和医疗精细管理相互赋能的目标。

5、环节质量与终末质量协同统一：开创支付与监管联动的DIP经办及结算模式，实现了数据驱动的DIP制度设计和制度运行全生命周期管理，结算病例全病程和入组结算全过程关键业务点环节质量控制和终末评价，开创DIP结算的精细化过程质控和事前-事中-事后全程闭环管理，确保分组定价精准和基金支付正确，创新实践了DIP/DRG支付改革下制度设计运行精益化和配套监管智能化并在项目落地中取得实战成效，同时引导、驱动定点医疗机构的自我数据合规和规范诊疗。

作者 | 王樱 淮安市医保中心主任

来源 | 中国医疗保险