国家医保局：8月启动专项核查

2025年7月1日起，定点医药机构在销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算。技术“前端化”，也意味着医保监管从过去的事后稽核走向事中控制。

近日，国家医保局发布文章，其会同最高法、最高检等八部门在全国范围内开展的医保基金管理突出问题专项整治取得阶段性成果。 

国家医保局表示，专项整治工作以药品追溯码异常线索为重要抓手，分三个阶段部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动，对定点医药机构涉嫌倒卖“回流药”等突出问题开展全面排查，目前第一阶段核查任务已完成，查处了一批倒卖“回流药”案件。

在国家医保局统一部署下，今年3月下旬起，应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动在全国范围内相继开展。 

以安徽蚌埠为例，当地市医保局结合国家医保局反欺诈平台推送第一批疑似数据，通过药品信息采集、疑似数据分析、研判核查方法等方式进行核查前准备工作，现场核查采取“四不两直”方式突击开展，当地医保局局长、副局长一线督导核查工作。

6月13日，湖北老河口市医保局就“应用药品追溯码问题线索打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动”检查处理情况发布公示，该局联合当地卫健、市监、公安等单位开展专项行动，目前已对7家医保定点零售药店采取中止医保服务协议等处理。 

国家医保局联合人社部、国家卫健委、国家药监局印发的《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》中明确要求，2025年7月1日起，定点医药机构在销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算。

值此药品追溯码全面采集上传的关键契机，国家医保局将于2025年8月部署第二阶段专项核查工作，并针对诱导协助参保人年底“冲顶消费”等违法违规行为，于10-12月开展第三阶段集中攻坚行动。

国家医保局在文中提到，自2024年在全国范围推进药品追溯码采集应用工作以来，打破数据壁垒，快速将药品追溯体系建设延伸到医院、药店和参保人等终端使用群体，截至目前，已累计归集药品追溯码398.85亿条，每天约有500万人次消费者通过药品追溯码查验药品真伪并主动维权。 

技术“前端化”，也意味着医保监管从过去的事后稽核走向事中控制。在政策和技术的双重支持下，年底“冲顶消费”被明确列为今年的重点整治对象。

“冲顶”通常指企业或终端为完成年度销售任务，通过诱导参保人提前开药、超量购药等手段集中使用职工医保门诊统筹基金购药，以达成冲消费额的目的。

由于缺乏过程识别与数据追溯技术等原因，这一行为在过去相对难追责，如今，追溯码采集使得药品销售时间、患者身份、医保支付信息被实时打通，监管方可据此识别重复购药、超量购药、集中购药等高风险行为。

从国家医保局此前通报的案例来看，被查明的医药机构一般面临责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，以及解除医保服务协议等处置。

在即将到来的全国专项核查与集中攻坚下，曾经高度依赖年底“冲顶”“促销”等模式的医药企业将暴露其经营短板，亟需从流程源头建立合规追溯链。

追溯码采集与医保结算挂钩并非孤立的政策，而是国家层面对药品供应链、支付链、行为链重塑的关键一环，同时标志着医药行业监管从分散的“点式合规”向更具系统性的全面风险控制发展。 

未来，追溯码制度将进一步与医保支付、市场准入、带量采购等政策形成合力，这也对企业的合规、精细化运营能力提出更高要求。