文｜南方周末研究员 张秋红

责任编辑｜戴春晨

按照联合国的标准，当一个国家或地区65岁及以上人口占比超过7%时，意味着进入老龄化；达到14%，为深度老龄化；超过20%，则进入超老龄化社会。

2023年，中国65岁以上人口为2.17亿，占比为15.4%。这意味着，中国已经进入了深度老龄化社会。

如何给父母养老？又如何给自己养老？即便是正当年的年轻人，也不得不去焦虑这件事情。而在中国一些城市，养老是更为迫在眉睫的难题。

如果要去猜中国老龄化最严重的城市，不少人会想到东北的城市。毕竟，东北生育率低迷，且人口流失严重。

实际上，一座富饶的江苏城市——南通，才是中国老龄化程度最深的城市。

南通的“老”出乎很多人的意外。

第七次人口普查数据显示，南通65岁及以上人口占比为22.67%。其次为四川的资阳和江苏的泰州。从省域来看，老龄化程度排名前20的城市中，四川省有10座，辽宁和江苏各有4座。

南通，已经进入了超老龄化社会。这并非横空出世的结果，1982年，南通的老龄化率就超过了7%，早于全国17年迈入了老龄化社会。

2000年、2010年、2020年的第五、六、七次人口普查结果显示， 南通市65岁及以上常住人口占比分别为12.44%、16.50%、22.67%，高于江苏省和全国的水平。

南通，是如何成为中国最老城市的？

一项针对南通人口老龄化的研究显示，1970年以来的低生育率是南通市老龄化率高居全国第一的首要影响因素。并且，低生育率对老龄化率增长的贡献呈指数形式不断扩大。

南通早于计划生育十年多开始实施计划生育政策，像是如东县，还曾被评为全国计划生育红旗单位。

一位研究方向为老龄化地理、老龄健康的学者告诉唯城君，“人口事件是长周期事件。” 

他认为，南通的老龄化特点与其他城市相比，最显著的区别是原因不同，南通市老龄化的原因是以前政策下的长期低生育率。而中国其他高老龄化率集中区（东北、四川等）老龄化的主要原因是人口迁出。

除此之外，南通还是首个“世界长寿之都”。七普数据显示，南通有百岁以上老年人1236人，占全省13.6%，每百万人中有百岁以上老年人160人，为江苏省设区市最多，比全省平均多53人。

研究的测算显示，长寿现象对南通老龄化率增长的贡献度约为8%。

南通市的老龄化进程会比全国更早出现。有预测显示，到2035年，南通市的老龄化问题会比全国提前达到一个关键的转折点。

面对这种情况，南通应如何根据自身的人口历史进程来应对呢？

在中国，应对老龄化挑战有一项重要策略：9073养老模式，即90%的老年人居家养老，7%的老年人依托社区养老，3%的老年人入住养老机构。

2023年，南通现有备案养老机构314家，养老机构床位数5.7万张。但是，南通60岁及以上年龄的常住人口为231.86万，65岁及以上年龄的常住人口为175.13 万。

从理论上讲，按照65岁以上常住人口的3%来计算，目前南通的养老机构床位数仍然严重不足。然而，现实中大多数老年人仍倾向于在家养老。同时，还存在一些养老机构床位供不应求，而另一些养老机构却面临床位空置率居高不下的问题。

作为中国老龄化程度最高的城市，南通的养老压力不可谓不大。

链式养老，是南通探索出的一条路径。通俗来讲，南通将家庭、社区、机构这三个养老环节连接起来，形成了一条“养老服务链”。

南通市民政局养老服务处处长俞灏在接受媒体采访时曾表示，过去养老机构的专业服务只局限在养老机构的围墙之内，但如今他们把养老机构的专业人员、专业技术延伸到社区，“我们打破养老机构的围墙界限。” 

而这种链式养老能打通，关键还在于被称为“社保第六险”的长护险制度。

长护险制度，是为长期处于完全失能或半失能状态的参保人员提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务的社会保险制度。

人到老年，增加的不仅是年龄，还有失能的风险。

《柳叶刀•公共卫生》发表的一项研究表示，中国老年人失能率近年呈下降趋势。但是，在人口快速老龄化的背景下，失能老年人口规模显著增加。

研究预测，从2021年到2030年，中国失能最严重、最需要照料的三级失能老人将从4650万人上升到5932万人，增加27.57%。

什么是失能？简单来说，像走路、喝水、吃饭这种日常生活中的一些基本能力，突然之间变得困难甚至无法完成。

一人失能，全家失衡。今年4月，《当一位北大教授成为24小时照护者》一文刷屏。北京大学新闻与传播学院教授胡泳的母亲确诊阿尔茨海默症后，他的生活发生巨变：每天6点半起床，照顾母亲的日常起居，科研与学术工作被迫减少，几乎没有个人时间。

他认为，照护应该上升到人的基本境况去认识，同时也呼吁社会建立更加完善的长期护理保险制度。

为了满足失能人员的基本护理需求，以及避免老年返贫，中国从2016年开始试点长期护理保险。而南通，正是第一批试点城市。

吊诡的是，整体来看城市养老机构的床位数在增长，但其床位入住率却在下降。也就是说，城市养老机构的床位供给是相对过剩的。这与上述目前南通的养老机构床位数理论上仍严重不足的情况相悖。

四川大学经济学院教授赵绍阳长期致力于养老与医疗领域的研究，他在接受唯城君采访时指出，相对于补贴养老机构床位的政策，补贴需求侧的长护险政策可以更加有针对性地满足失能老人的需求，使得补贴更加精准。

以南通为例，南通长期照护保险作为全国首批试点城市试行以来，已覆盖全市700多万参保人员，累计9万余人享受到照护保险待遇，目前在享受待遇6万多人，居家照护服务200多万人次。

首先，在筹资方面，南通已经建立起了政府补贴、医保统筹、个人缴纳、社会捐助的多元化筹资机制。

筹资标准是每人每年 100 元，其中个人缴纳30元，医保基金支付30元，政府补助40元。而个人缴费部分和基本医保缴费联动，职工医保参保人由个人医保账户划转。

假设家中有失能老人，首先需要根据进食、穿衣等日常生活活动能力和认知能力、感知觉与沟通能力进行失能评定，确定失能等级并享受照护保险待遇。

当失能老人通过失能等级评估后，有居家上门服务、定点照护机构、收入补贴三种模式可供选择。

在居家上门模式中，服务公司每周提供1-2次的上门服务，服务所需的费用由保险基金打入个人账户。就南通而言，个人每次仅需自付5元，而这5元还是直接从照护基金的家庭账户中打入，无须另外掏钱。

2023年，南通正式发布《长期护理保险居家照护服务规范》，对洗头洗澡、进食排泄、口腔清理、沐浴、理发等三十多个生活照料类及医疗护理类项目进行了详细地说明。这也意味着，南通在居家照护服务方面有了可参照、可执行、可复制的规范化标准。

而在定点照护机构接受专业护理的费用，则比居家照护服务要高。也就是说，扣除掉基金补贴后，家庭还是需要自费一部分。

据数据统计，目前南通237万60岁以上人口中，有15.4万的失能人员。

南通更多的是独生子女的家庭结构模式，依赖子女全职照护并不现实。虽然定点照护机构提供更全面的24小时照护服务，但由于经济压力，许多失能老人的家庭更倾向于选择居家照护服务。

长护险的实施，毫无疑问大大减轻了家庭的照料负担。2020年底，南通市待遇享受人员中居家护理占比 84%，护理院占比13%，养老院占比3%。

农村养老问题，长期以来一直是一个复杂而棘手的社会难题，包括养老服务设施匮乏、专业护理人员短缺、养老保障体系不健全、传统家庭养老功能弱化以及经济来源有限等多重因素交织。而南通，已经将长护险的保障范围也扩大到了农村。

另外，南通不仅补贴服务，对于照护的辅具，也纳入了服务范围。一定限额内，基金和个人按照8∶2的比例支付。

南通长护险制度逐步成熟，形成“一制六化”（城乡一体化、筹资多元化、经办社会化、标准统一化、保障普惠化、服务精细化）和“五位一体”（机构照护、居家服务、服务补助、辅具支持、预防管控）相结合的制度体系，业内称之为“南通模式”。

南通是中国老龄化程度最严重的城市之一，研究其长期护理保险（长护险）的实施效果具有代表性。

南通试点长护险政策，至今已经八年。不可否认的是，即使是财政相对充足的南通，在实施中也仍面临一些挑战。

首先是长护险对医保基金的依赖较大。

一项基于29个试点城市基金可持续性测算的研究显示，广州、南通、苏州、长春、上饶、荆门、宁波、承德和安庆一直处于基金赤字状态。而目前正向结余的上海将在2041年出现基金赤字，青岛将于2047年出现基金赤字。

2023年，南通市微调长护险筹资，意在逐步实现“财政断奶”：个人缴费维持原状，医保统筹基金改分险种定比筹集（职工3%，居民1.5%），财政停补职工医保，居民医保每人年补40元。

在某些试点城市，对亲属的“非正式照料”也会提供一定报销。

但即便如此也存在一些“灰色地带”。一项对南通某区的考察调研显示，有45.4%的家庭将长护险的政策补贴作为一项家庭收入而没有转化为对失能老人的照护服务。

如今，已经有试点城市出于医保基金的压力和可持续发展的考虑，控制这种亲属照料的补贴比例。他们希望通过这种方式来确保医保基金的合理使用，避免过度消耗和亏空。

在广州一家定点照护服务机构工作的业内人士透露，原本家庭可以选择自己照顾老人并领取部分保险补贴，但现在由于政策调整，大多数情况下需要聘请专业的护理员，每次服务时间为三个小时。

她认为，这种转变虽然带来了更专业的照护，但也在无形中增加了家庭的经济压力。

为符合保险支付，家庭仅能聘请护理员三小时，余下时间需自理。因此，家庭倾向选择全天候专业服务，但非保险覆盖费用需自付，促使家庭权衡长护险购买，导致享受居家长护险服务的客户数量减少。

大部分试点城市在实施长护险时，面临服务供给不足的问题：专业养老机构进入市场有一定的政策门槛，竞争不足；养老护理员工资回报低，人员不足且年龄偏大，专业能力有限。

将非正式照料纳入长护险基金支付范围来缓解目前照料供给不足的问题，更像是一种权宜之计。

赵绍阳介绍，在2017年试点初期，成都市能够满足为失能老人提供照料的符合国家标准的机构极少，在此背景下，成都市引入了混合给付模式，对于失能老人家属提供的非正式照料，长护险基金也进行支付。

但是中国家庭规模变小，子女数量越来越少，这种由亲属提供的非正式照料，越来越不可持续。

因此他补充到，从长远来看，长护险一定要通过市场化的原则来发挥刺激机构照料供给增加的效果，进而弥补在未来老龄化和少子化背景下非正式照料不足的问题。

在照护产业相对成熟的地区，可以正式照料为主，而对于大部分照护产业不发达的地区，应以非正式照料为主。

“每个地方应该因地制宜。”他说。

他也建议，各城市在后续政策制定过程中要不断调整优化长护险基金的支付模式设计，通过政策引导、市场发力、失能老人“用脚投票”的原则来刺激正式照料产业的培育、发展和壮大。

长护险试点已扩展至49个城市，但在全国推广，让长护险发挥为老人兜底、为家庭托底的作用，仍面临严峻挑战。筹资问题、平衡专业照护与家庭负担等，都是需要持续关注和解决的关键问题。